基本公共卫生服务项目督导检查记录表
被检单位负责人签字：
督查人签字:
年 月 日 被检机构
督导内容
本次督查
发现问题
整改建议及时限
中 疃 镇 卫 生 院
督导检查记录表
时 间 年 月 日 督导单位
地 点
检
查
内
容 （一）、规范诊疗:(询问病史、既往史、婚育史等)
（二）、体格检查如实规范（体温、血压、呼吸等）
（三）开具处方：规范诊断与用药是否一致，合理应用抗生素、激素。
（四）医疗文书是否齐全（门诊登记、皮试登记、传染病登记、消毒登记、医疗废物登记）
（五）认真执行53种疾病不输液（村室原则上不使用青霉素、头孢易致敏药物）
（六）是否存在网外药品、点外执业。
（七）急救物品、药品是否齐全，能否掌握心肺复苏及过敏性休克的急救技能知识。
存
在
问
题
建
议
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间： 年 月 日
督导员、督导工作检查记录表
日期: [日期]
督导员信息
- 姓名: [姓名]
- 职务: [职务]
- 部门: [部门]
督导工作检查内容
检查对象
- 姓名: [姓名]
- 职务: [职务]
- 部门: [部门]
检查日期
- 开始日期: [开始日期]
- 结束日期: [结束日期]
工作情况
- 任务: [任务]
- 执行情况: [执行情况]
检查结果
- 符合要求: [是/否]
- 不符合要求的原因: [原因]
督导员意见
- 督导员意见: [意见]
部门负责人意见
- 部门负责人意见: [意见]
总体评价
- 总体评价: [评价]
经办人签字: __________________
负责人签字: __________________
督导员签字: __________________
督导员、督导工作检查记录表
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日期: [日期] [日期]
督导员信息
- 姓名: [姓名]姓名: [姓名]
- 职务: [职务]职务: [职务]
- 部门: [部门]部门: [部门]
督导工作检查内容
检查对象
- 姓名: [姓名]姓名: [姓名]
- 职务: [职务]职务: [职务]
- 部门: [部门]部门: [部门]
检查日期
- 开始日期: [开始日期]开始日期: [开始日期]
- 结束日期: [结束日期]结束日期: [结束日期]
工作情况
- 任务: [任务]任务: [任务]
- 执行情况: [执行情况]执行情况: [执行情况]
检查结果
- 符合要求: [是/否]符合要求: [是/否]
- 不符合要求的原因: [原因]不符合要求的原因: [原因]
督导员意见
- 督导员意见: [意见]督导员意见: [意见]
部门负责人意见
- 部门负责人意见: [意见]部门负责人意见: [意见]
总体评价
- 总体评价: [评价]总体评价: [评价]
经办人签字: __________________ __________________
医教科督导检查记录表
时 间 年 月 日 督导人
科 室
检查项目 临床医学教育及科研
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
临床医学教育及科研督导检查项目
1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表
时 间 年 月 日 督导人
科 室
检查项目 住院、转诊、转科服务流程管理
检
查
内
容 存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 医教科督导检查记录表
时 间 年 月 日 督导人
科 室
检查项目 急诊绿色通道管理
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
急诊绿色通道管理督导检查项目
2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
督导检查记录表模板
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一、督导检查记录表模板
1. 检查时间：记录检查的具体时间，包括年、月、日和检查人员的签名。
2. 检查对象：明确记录检查对象的名称和位置，如XX项目、XX科室等。
3. 检查项目：列出需要检查的具体项目，如安全管理、环境卫生、设备设施、人员管理等。
4. 检查标准：提供检查依据的标准和要求，可以是相关法规、行业标准、公司内部规章制度等。
5. 检查情况：详细记录检查结果，包括达标情况、存在的问题和改进建议等。
6. 检查结果：根据检查情况给出相应的结论，如合格、不合格或需要整改等。
二、具体记录内容
1. 检查人员签名：记录检查人员的姓名和职务，以确保检查的公正性和合法性。 2. 现场情况：详细描述现场环境、设备设施、人员状态等，以便了解实际情况。
3. 问题点：列举存在的问题和不足，如设备故障、环境脏乱差、人员操作不当等。
4. 改进建议：针对存在的问题提出具体的改进建议，包括改进措施、责任人和完成时间等。
5. 备注：记录其他需要说明的情况，如特殊事件、临时变化等。
以上是督导检查记录表模板的一部分内容，您可以根据实际情况进行适当调整和补充。标题和正文两个词是必不可少的，它们有助于清晰地表达记录表的目的和内容。
