经方诊疗思维浅谈

彭万年教授临证运用仲景经方思路浅析关键词：经方；临证思路；彭万年中图分类号：r22文献标识码：a文章编号：1007-2349（2011）11-0004-02仲景《伤寒杂病论》中所载方药因配伍精当，疗效卓著，被后世誉为“经方”。

然“经方之难精，由来尚矣”，尤其随着近现代医学兴起，不少医师更对经方临床运用望而生畏。

彭万年教授是广州中医药大学博士研究生导师、主任医师，在医疗、教学与科研一线工作近40载，临床经验丰富，学术造诣精深，尤擅用经方治疗疑难疾病且疗效卓著。

笔者有幸侍诊，受益良多，现将彭万年教授临证运用仲景经方思路总结介绍如下。

1整体观念识病诊治仲景创立了中医学六经辨证、脏腑经络辨证体系，成为了中医临床治病独具特色的优势特点，同时，在《伤寒论》中也有很多辨病识证诊疗用药思路[1]，比如《伤寒论》的篇名“辨……病脉证并治”命名就是辨病辨证综合诊疗的体现，可以看出，在辨别疾病的基础上进行疾病诊治也是中医学临床的重要内容，仲景对疾病的认识，都是将疾病统一在一个包含了对疾病病因、病位、病势、正邪力量等的综合判断的模式之下，是一种对疾病整体的、动态的综合判断模式[2]，彭万年教授在繁忙的诊疗中也常教导学生，中医临床诊病辨证固然重要，更要重视辨病，辨病和辨证的灵活结合是中医临床的重要思路。

辨证论治重视疾病的证候特点，或者从病因出发，或者对疾病性质的认识，或者是对疾病发展阶段特点的特殊认识；辨病则更要重视对疾病的整体全部演变过程的把握。

辨证论治中证候相同可以一方治多病，异病同治，这是中医学一大特色；辨别疾病，认清楚疾病，同病异治，一病用多方，结合现代医学观点就是进行疾病的辨证分型论治，这也是基于对疾病本质的更深刻更全面认识，也体现了中医学的疾病诊疗整体观念思路。

比如仲景治疗消渴“渴欲饮水，口干舌燥者”肺胃热胜，津气两伤用白虎加人参汤；如“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”为肾气亏虚所致，则用肾气丸。

彭万年教授根据自身临证经验，在《伤寒论》的基础上，总结出仲景治消渴病十大法，并且指出治消渴不能唯重养阴润燥，必要时需使用祛湿清热法[3]。

胡希恕经方医学体系的核心思想胡希恕（1898年~1984年），是我国近代著名中医经方临床家、教育家。

被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。

有独特理论指的是胡希恕先生用八纲解六经。

提出了六经来自于八纲的学术观点。

胡希恕经方医学其实是胡希恕、冯世纶两代人的努力的结果。

胡希恕先给我们构建了大的理论体系框架，冯世纶进行了具体细节的完善和补充，当前也被誉为胡冯体系。

胡希恕经方医学的核心理论特点有三个。

第一：明确指出，《伤寒论》代表的是经方，不同于《黄帝内经》代表的医经体系。

张仲景的伤寒论属于经方体系，采用的是六经辨证，传承于《神农本草经》《伊尹汤液经》。

而《黄帝内经》为代表的医经体系，用的是脏腑经络辨证。

二者理论体系不同。

自从《伤寒论》问世至今一千八百年来，为什么很多人学不懂呢？这是误读传统，就在于没有客观正确地认识六经，用《内经》注解《伤寒论》，用脏腑、用经络去解释，只能说陷入于误区，牵强附会，让经方变得神秘，导致很多人读不懂《伤寒论》，众说纷纭，解释起来各执己见，难以共识。

所以胡希恕有一句著名的观点，就是不要带着《内经》的有色眼镜，强调不要用《内经》的理论观点来解释伤寒论，因为二者的体系是不同的，我们学习的时候，更加强调用条文去诠释解读《伤寒论》条文本身，如此才能更接近于仲景本意。

第二：指出了六经来自八纲。

六经的本质就是三个病位、两个病性所构成的六个诊断，我们常说的三阴三阳，其实就是表里半表半里三个病位上的三个阳证、三个阴证。

《伤寒论》中蕴含着丰富的八纲辨证内容，而且历代《伤寒论》研究者，也都承认辨六经是辨八纲的过程，如方隅在《医林绳墨》中就指出：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热。

八者而已。

”虽然之前有学者意识到了八纲辨证，是胡希恕先生第1次明确提出六经来自于八纲，给我们指明了用八纲的辨证眼光去看待伤寒论的六经体系，给我们指出了学习经方的大道。

【方证三角】黄煌教授《关于方病人思维模式的思考》按：方-病-人三者之间的关系，即这个经方对什么病（或一类病）有效，对什么人安全，这是当今经方临床需要反复研究的重要问题。

黄师将中医的证分解为病和人两个要素，这种做法踏实稳重却又能直指人心，这种强调病与人相结合的辨证方法，是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。

作者：黄煌整理：古求知方药本来就是治病的，寻找对病专方的思路本无可非议，但是，有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能解决问题了，这就需要辨别体质。

体质其实还是病，只不过是一大类病，是多种基础性疾病的聚合。

所以，病与体本来没有特别的差异，体是放大了的病，或者说是变慢了的病。

临床上，如果诊断明确，疾病单一，或者来势急骤，一般从病切入比较合适；如果疾病丛杂，或诊断不明确，或病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适。

从病入手，容易抓住疾病的传变过程，容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性，比较安全。

中国古代固然在寻找对病方药，但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以，更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。

现代的临床报道和实验研究资料，对研究方病结合提供了许多有用的信息。

因此，要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收。

方病人思路是一个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道。

方病人三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。

在推广经方过程中，方病人思路简易可操作，也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。

倒是沉迷教科书而疏于临床者，在五脏病机的缠绕中，往往感到方证难辨，心中疑云团团。

因为讲＂方病人＂是以当下所见为依据，所谓的＂有是证用是方＂，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见，看当下时难免失真模糊。

为何要强调病与人的结合？可以说，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体。

教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是，一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。

经方与时方？各自的思维特点是什么？中医学在漫长的发展过程中，由最初的单方、验方逐渐积累发展演变，形成了系统而完备的理论体系。

如今最具代表性且应用最广的有经方与时方两大理论体系。

本文所指的经方是张仲景《伤寒杂病论》中的方药，时方是指后世医家所记在的方剂。

1时方1.1 时方思维理论特点时方的核心理论是以阴阳五行、脏象、经络、运气等学说为主要内容。

这一流派的影响最为深远，成为历代中医的主体。

从汉唐到明清，绝大部分的中医典籍，均属时方体系，如《华佗神医秘传》、钱乙《小儿药证直诀》、张元素《医学启源》、张景岳《景岳全书》、陈士铎《辨证录》等。

这一流派的临证思维特点是，根据患者的临床症状，判断其气血阴阳盛衰，脏腑虚实等，辨出其相应的病机，进而确定治法，拟定方药。

时方中的泻白散、左金丸、导赤散、龙胆泻肝汤等方名即已显示其思维特征。

时方在临床上强调对每一疾病病因病机的认识，晚近的中医更重视辨病治疗，甚至结合西医的病理药理来指导用药。

1.2 时方思维临证举隅我们在临床上经过了以时方思维到经方思维的历程。

①曾治一位肾病综合征患者，全身高度浮肿，阴囊肿如茶壶，病势危急，中西药叠用无效，改用三拗汤合五苓散，药后15分钟即大汗淋漓，小便通畅，仅服1剂后浮肿大消，余药未再服而改方调治。

当时用三拗汤的思路依据是宣肺利尿、提壶揭盖，用五苓散则是温阳化气利水。

②某女，年逾6旬，患肝硬化10余年，因腹水加重住院，其小便不利，点滴难出，腹胀脐突，喘促难安，命在旦夕，诸法叠用而乏效。

观其舌面光净无苔有裂纹，断为真阴涸竭，仿照张景岳补下启中法，重用生地黄、熟地黄各90g，并加白芍、山茱萸、五味子等，药后小便渐出，逐日好转，未及半个月则出院。

2经方2.1 经方思维理论特点经方的核心理论是方证对应，其中《伤寒论》以六经为纲以方证为目，论述了所有疾病发生的基本脉证规律与治则方药，是中医辨证治疗学的总论，而《金匮要略》是以杂病为纲以方证为目，属于各论。

（学习笔记）运用经方治疗疑难病的思路与方法作者：王付（学习笔记）运用经方治疗疑难病的思路与方法作者：王付经方中医刘卫红08.09 07:03阅读1077由于疾病种类的复杂性、多变性及类似性，又因临床工作者掌握的医学知识具有一定的专业性、局限性以及片面性，所以在临床中可能遇到诸多疾病无法进行准确的诊断与有效的治疗。

每一位临床医生都会面临疑难杂病的挑战。

如能准确辨证、合理运用经典方剂进行治疗，常常能取得不错的效果。

运用经方辨治疑难杂病的基本原则：从病证表现中辨清病变属性，从疾病演变规律中寻找内在关系，从复杂多变的症状表现中去粗取精、去伪存真，从病变证机中确立相应的治疗方药。

主要有如下几个方法：1运用基础方所谓基础方就是方的基本作用点是针对病变证机而非局限在病变部位，如四逆汤是辨治所有阳虚的基础方，百合地黄汤是辨治所有脏腑阴虚的基础方，以此把经方基础方归纳为阴虚基础方、热证基础方、寒证基础方、气郁证基础方、瘀血证基础方、痰热证基础方、寒痰证基础方等。

在临床中无论是辨治西医疑难杂病还是中医疑难杂病，都可从复杂多变的疑难杂病中分解为最基本的证型以选用基础方。

2运用代表方所谓代表方就是方的主要作用点是针对病变部位，如泽漆汤是辨治肺热证的代表方，半夏泻心汤是辨治脾胃寒热挟虚证的代表方，风引汤是辨治肝热生风证的代表方，非此则不能取得辨治肺热证或脾胃寒热挟虚证或肝热生风证的最佳效果。

以此把经方代表方归纳为肺热证代表方、肺寒证代表方、肺虚证代表方等，又如心阳虚证代表方、心气郁证代表方、心阴阳俱虚证代表方，以及肾病证代表方、肝病证代表方、大肠病证代表方等。

在临床中无论是辨治西医疑难杂病还是中医疑难杂病，都可从复杂多变的疑难杂病中分解为最基本的脏腑病变以选用代表方，又如口腔病证可从心脾辨治、耳眼病证可从肝肾辨治、鼻腔病证可从肺卫辨治等。

3运用衍生方所谓衍生方就是基于所学经方固定性而达到运用衍生变化经方，切合辨治诸多疑难病证并能取得良好治疗效果，达到融会贯通并能随机应变。

临床应用经方的思路和方法（全文）广州中医药大学陈灿东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》一书，开辨证论治之先河，成为中医临床经典。

中医学的精髓是“辨证论治”，仲景之书，集理法方药于―体，辨证论治，随证施治。

仲景之方，组方严谨，配伍精当，有是证用是药，添―证则添―药，减一证亦减―药，体现了辨证论治的整体特性和知常达变、同病异治、异病同治的系统思维，历代医家在临床中使用仲景方治病不但行之有效而且功效卓著，所以，仲景方虽历经一千七百多年而不衰，被誉为“经方之祖”。

王冰谓：“将升岱岳，非径奚为；欲诣扶桑，无舟莫适。

”用经方亦如此，必须有科学的研究思路和方法，才能在复杂多变的临床各种病证中运用自如，取得满意的效果。

综观古今医家巳积累了很多应用经方的经验，现结合切身体会，谈谈临床运用经方的思路和方法。

1 照病证，选用经方张仲景《伤寒论》第十六条曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之。

”指出了辨证论治的方法。

《伤寒论》在六经病各篇首都提出了辨本经病的主证，并根据主证确立主治方剂。

如太阳病的主证是发热恶寒，头项强痛，脉浮，临床中若有上述主证之病，且其脉浮紧，无汗者，则为太阳表实证，可用麻黄汤治之；若其脉浮缓，自汗出者，则为太阳表虚证，可用桂枝汤治之。

又如阳明病痞、满、燥、实俱全，甚则潮热谵语者，此为阳明胃家实，当用大承气汤攻下里实．又如邪在少阳半表半里，证见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦者，为少阳病主证，临床中但见一证，即可用小柴胡汤治之。

《伤寒论》除了六经病主证主方外，其余每―汤方都有若干条文叙证，在临床中必须抓主要的典型的证候特征，并符合其辨证之病机，就可以应用某方。

还有针对某些特定的病证的汤方，在临床中其主证和病机相符，即可应用。

如炙甘草汤，其主证是“心动悸，脉结代”，临床中凡心律不齐，自觉心悸为主证，辨证为心阴阳两虚者皆可选用此方，据临床报导，大多数都取得显著疗效。

我父师从江苏名医朱莘农，我南京中医学院毕业后在医院工作，初用朱莘农法，临床多效。

如桂枝甘草龙骨牡蛎汤治早搏、冠心病、失眠、胃下垂，凡属阳虚水逆的均神效。

治四季温病用朱法百发百中。

治急慢性肠炎和肝炎等朱法难得有不效的。

对朱派非常推崇，有深厚的功底。

独立开业后，接诊的多是中西医难看的如腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、糖尿病等，病人是七剂不应即换医生。

用家学少速效后，苦闷了三年，知私人开业要与时俱进，需有治当代病、疑难病的突出疗效才能生存。

遂重读伤寒金匮，学的是胡希恕、冯世纶、刘渡舟的伤寒研究，经过一年临床探索，技术大进。

如我用乌梅丸治寒热错杂的忧郁证、偏头痛、胃痛、痛经，用半夏泻心汤治失眠、便秘、月经过多，用真武汤治气喘、夜尿多，都是用的原方不加减。

我与黄教授皆出于朱门，虽经历不同，皆走向经方的道路，可见经方的魅力。

当今西医飞速发展，中医的领地越来越少，大多数百姓只有西医看不好的病才找中医来试试，如此下去中药只能作养生保健用。

我不知中医院的医生有否危机感？面对一次次的废止中医浪潮，任何辩白都显得苍白，能拿出切实可行的方法是最好的回答。

而经方正是有这样的神奇疗效。

我对经方的推广是极力赞成的，难度却很大，却是整风中医的唯一有效手段。

１．经方的运用依据是六经辩证，与现代中医用的脏腑辩证完全不同，这是一个再学习的过程，是推倒重来。

对一些有经验的医生来说很难，特别是专科医生，临床多年有一定疗效和社会影响，自我感觉好，让其接受新的学说更难，保守一点稳妥，专科也不需要六经辩证的整体思维观。

年轻医生更难接受，怕用了遭上级医生妒恨。

我接受经方是因为不进步就无法生存，而且朱莘农医学很多是经方，只要稍进一步，这一步其实很难很难。

从临床来看六经辩证更好掌握，效果更好，既懂脏腑辩证又精六经辩证，对于疑难病就会有突出疗效，刘渡舟就是既精六经辩证又精脏腑辩证的大家。

医院的医生有没有静下心来统计一下临床疗效，十个病人有多少个复诊？有没有觉得自己不足？我的经验是用了经方十个病人有八、九个复诊，否则我的私人诊所只能关门，因为病人本来就不信个体医生，而且又不报销，没有多少时间让你尝试。

经方临床应用拓展思路经方临床应用拓展思路xiaofeng_1148首先声明这不是我的原创，是在书上看到后总结拿来和大家分享！并尽量附上自己看到的相关医案帮助大家理解。

经方的魅力在于药简而效宏，因此拓展经方的应用思路对临床有很大的帮助：一：根据经络的循行部位来辩证，虽然对于拿经络解释仲景六经历代看法不一，但对于扩大经方的应用不失为可用的思路。

每条经络都有自己的巡行路线，受病之经往往会在其循行部位出现各种病变，其表现可以是局部一个点也可以是纵行一条线。

在确定六经的基础上详查其寒热虚实之病机来选用经方，往往效果很好。

如：郭XX。

女20岁左胸膺部疼痛数日，疼痛日渐肿胀增高，肋骨突起，一般消炎药不能控制，数日后痛处突起有小桃子大，身热、脉数、口干欲饮、胸满气粗。

思胸胁是少阳之之所过，急投以小柴胡汤加当归川芎丹皮青皮银花陈皮治之，日服一剂，共十余剂痛止肿消，突起的肋骨于一月后渐渐平复。

（选自经方发挥）张XX，女26岁，乘长途车回家途中靠窗睡而受风，回家后即感左侧面部拘紧，口眼像左侧歪斜，脉浮，舌苔白润。

风邪客于阳明经络，治以祛风通络为主：桂枝9白芍9姜9大枣12炙甘草6葛根15白附子6全蝎6（桂枝汤加减），服两剂，汗出风去而愈。

（选自经方临证指南）二：把握脏腑功能特点1，根据脏腑所主的多重性特点。

一个脏腑往往身兼数职如肺主气又主皮毛，肾主水又主生殖，这必然导致病变表现的复杂性，即一藏有病其病其症可因人而异表现不一。

而伤寒论中所述经方的主治症可能只是某脏病变的一个表现方面而已。

故掌握这个原则，只要病在同一脏腑且病机相同，即使病症表现不同也可选用相应经方治疗。

如：麻杏石甘汤，《伤寒论》：“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。

汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

而曹氏在经方实践录中治疗烂候痧病案，略述如下（打字太辛苦了，不的已而为之）：前年3月间，朱家一女婢发热余轻剂透发，次日热更甚，未见疹点。

续与透发，三日病加剧，群医指为猩红。

素医论《内经》之诊疗思维前几天有人跟我说想学古中医，弄得我一愣一愣的。

因为我不太清楚古中医为何物。

了解后，只能根据自身理解略微探讨一下，关于《内经》中的诊疗思维。

一去看过西医的人都知道西医是如何治病的：仪器一检查，各种指标清晰明白，一对照标准就知道是啥病，然后根据《临床用药指南》对照一查就基本清楚怎么用药。

在中医界，也有一本“临床用药指南”，即《伤寒论》。

《伤寒论》在临床中的运用：刚开始的时候，就是问。

通俗来说就是照书问病，问出来有“发热、恶风、自汗”，在摸一下脉，若是缓脉，就用桂枝汤。

在问的过程中，逐渐会发现很多疾病具有关联性，这个时候就是分析思考，或用桂枝汤加减，或其它方药。

也就是说在最开始运用一个东西的时候，都是在模仿，而非运用理论，那应该如何解决理论与临床的关系？二在《伤寒论》的各种注解书里，有“风伤营，寒伤卫”的说法。

也有“风伤卫，寒伤营”的认识，那在具体分析疾病时应该如何操作？做为一名医生，会遇到不同的病人，但这些病人在某种程度上是一类人或体质。

因而当医生遇到的病人大多都是“风伤营，寒伤卫”时，这个时候对《伤寒论》的注解即是“风伤营，寒伤卫”，以此类推。

从这里就可以看出，理论与实践之间，还有一个人的问题，那就是人的思维方式与他所接触的环境与时代。

如你能让一个古代的中医诊断出高血压？诊断出白细胞增多么？那这个人的思维方式是如何体现的？《内经八正神明论》云：帝曰：妙乎哉论也，合人形于阴阳四时，虚实之应，冥冥之期，其非夫子孰能通之。

然夫子数言形与神，何谓形？何谓神？愿卒闻之。

岐伯曰：请言形，形乎形，目冥冥，问其所病，索之于经，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形。

帝曰：何谓神？岐伯曰：请言神，神乎神，耳不闻，目明，心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。

三部九候为之原，九针之论，不必存也。

三什么叫做形？请言形，形乎形，目冥冥，问其所病，索之于经，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形。