工伤认定申请表填写说明

工伤认定申请表填写说明一、工伤认定申请表内容说明1、工伤职工基本信息：姓名、*别，年龄、地址、*号码、受伤经过等;2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见;4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、工伤认定申请表填表说明我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。

但填写基本要求如下：1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改;2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写;3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章;4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度;5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果;6、所填写的资料必须真实有效。

【填表内容参考】：1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定);2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定，然后加盖公司公章，负责人签字;3、申请表中的----备注可不填;4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏，填写申请工伤;5、受伤害经过这一栏很重要的，主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分)，场所，原因，受伤的部位(右手食指)，医院的诊断结果(哪个医院写明，医生的诊断结果写明)等。

编号：申请人：×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工：×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：×××(单位详细地址)邮政编码：××××××联系人：×××联系电话：×××(手机全号)上报日期：×××(填写送达申请的日期)温馨提示：如有变化，请以官网发布信息为准!。

工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。

请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。

如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。

以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。

申请人签名：
日期：。

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤保险工伤申告表工伤保险是指在工作过程中因意外受伤或患病而导致的医疗费用和工伤津贴的保险制度。

工伤保险工伤申告表是用于申报工伤情况的重要文件，填写正确、准确的工伤申告表对于保障受伤职工的合法权益至关重要。

一、基本信息1. 申请单位：填写受伤职工所在的单位名称及其所属部门。

2. 申请人姓名：填写受伤职工的真实姓名。

3. 性别：填写受伤职工的性别。

4. 年龄：填写受伤职工的年龄。

5. 职务：填写受伤职工在单位内的具体职务。

6. 工伤发生日期：填写工伤事故发生的具体日期。

7. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点。

二、工伤情况1. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。

2. 受伤部位及伤情描述：详细描述受伤部位和伤情情况，包括具体受伤部位、伤势严重程度等。

3. 目击证人：如有目击证人，填写目击证人的姓名、联系方式等信息。

4. 是否及时就医：填写受伤后是否及时就医，如就医情况，请详细描述就医过程和治疗情况。

5. 医疗机构诊断：填写受伤职工所在医疗机构对伤情的诊断结果。

三、申报单位意见1. 单位负责人意见：单位负责人对工伤事故进行意见说明。

2. 人力资源部门意见：人力资源部门对工伤事故进行意见说明。

3. 经办人意见：填写工伤事故经办人的意见。

四、申报人签名在工伤申告表的最后，申请人需亲笔签名确认填写内容的真实性和准确性。

以上是工伤保险工伤申告表的填写内容，希望广大单位和职工能够认真填写工伤申告表，确保工伤保险事故的及时申报和理赔，保障受伤职工的合法权益。

同时，也希望各单位加强对工伤保险制度的宣传和培训，提高职工对工伤保险的认识和了解，共同维护职工的合法权益，营造和谐的劳动关系。

（样本）
编号：填不表申请伤认定工
1、单位申报填写单位全称并加盖公章人：申请
2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
工伤职工姓名工：害受伤职
1、单位申报的填写“劳动关系”申请人与受伤害职工关系：
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
1、单位申报的填写单位实际通信地址址：地联申请人系
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
1、单位申报的填写经办人移动电话申请人联系电话：
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
日期先空着不要填写，材料准备齐全到日月年日申请
期：窗口申请时，根据工作人员要求填写郑州市人力资源和社会保障局制
申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书
委托人：身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；
．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

2．
委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：
委托人电话：被委托单位经办人员电话：委托日期：年月日
备注： 1、本委托书一式三份。

委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定
时提交
一、2 附经办人身份证复印件一份)
本授权委托书共壹页(。

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）:XXXXX公司(单位盖章）或XX（个人）受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3。

事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位（或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5。

诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6。

职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8。

受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

工伤认定申请表填表说明1.用钢笔或签字笔填写，自已工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏写受害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运渡轮、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复原军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。

3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。

(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。

5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。

2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。

3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。

4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。

申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。

申请人签名：。

工伤申请表填写范文工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。

下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。

姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。

一、个人基本情况。

1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。

这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。

2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。

3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。

二、伤情描述。

1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。

2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。

三、医疗情况。

1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。

2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。

四、工资和福利保障。

1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。

2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。

五、申请人或家属联系方式。

1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。

2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。

六、其他需要说明的情况。

1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。

以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。

参考医学
（样本）
编号:
郑州市工伤认定申请表
+丰 1一宀十1、单位申报的填写“劳动关系”
申请人与受伤害职工关系2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等申请
人联系地址、1、单位申报的填写单位实际通信地址
/、•2、个人申报的填写职工家属的通信地址
申请人联系电话、单位申报的填写经办人移动电话
/、2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
申请日期：日期先空着不要填写,材料准备齐全到
八•窗口申请时，根据工作人员要求填写
郑州市人力资源和社会保障局制
申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）
授权委托书
委托人：身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；
2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）被委托单位盖章：
委托人电话：被委托单位经办人员电话：
委托日期：年月日
备注：1 、本委托书一式三份。

委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一2、附经办人身份证复印件一份
（本授权委托书共壹页）
■4A,
参考医学
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用请预览后才下载，期待你的好评与关注）'。

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
事故发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过的详细描述：
受伤部位及伤情描述：
受伤部位：
伤情描述：
目前的治疗情况：
就诊医院：
治疗方式：
治疗效果：
工伤认定申请原因：
请简要陈述申请工伤认定的原因：
相关证明文件清单：
请列出您已经收集到的与工伤相关的证明文件清单：
申请人声明：
我承诺所提供的申请工伤认定的信息和材料真实有效，如有提供虚
假材料，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
请注意：填写本表申请工伤认定时，请提供真实准确的信息和材料，确保所有文件的完整性和可读性。

如有不实之处或隐瞒，可能导致申
请被拒绝或延迟处理。

申请人还需依据相关法规和程序提交其他要求
的材料和文件。

感谢您的配合与支持。

以上是工伤认定申请表的填写样本，希望能对您有所帮助。

在填写
时请仔细核对个人信息和提供准确的事故发生经过及伤情描述。

同时，请确保您已经收集到与工伤相关的所有证明文件，并陈述申请工伤认
定的原因。

在申请人声明部分，请诚实守信地签署申请人声明并填写
日期。

祝您一切顺利！。

工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。

申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。

性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。

出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。

民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。

身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。

联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。

地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。

邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。

职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。

工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。

单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。

单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。

联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。

事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。

当时我正专心工作，突然就发生意外了。

就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。

事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。

那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。

三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。

感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。

六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。

工地工伤认定申请表填写范文一、职工信息。

1. 申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，在工地上风里来雨里去的小[你的名字]。

2. 性别：[男/女]这没啥好说的，明眼人一看就知道。

3. 年龄：[X]岁。

咱也在工地打拼好些年了，这个岁数也是岁月的痕迹呀。

4. 身份证号码：[18位身份证号]这一串数字可重要了，就像我的专属密码一样。

5. 联系电话：[你的电话号码]有啥事儿就打这个电话找我，随时待命，只要不是大半夜把我从美梦中叫醒就行，哈哈。

6. 家庭地址：[详细地址]我温馨的小窝就在这儿，每天累了就盼着能回到这个地方。

7. 所在单位名称：[单位全称]我就在这个单位干活儿呢，在工地上忙得像个小陀螺。

8. 工作岗位：[具体岗位名称，比如泥瓦工、架子工之类的]我在工地上就是个[具体岗位名称]，每天和砖头、架子打交道，可不容易了。

二、事故发生信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]2. 事故发生地点：[详细的工地地点，如X号楼X层X区]就在咱们工地那个[详细地点]，那地方我闭着眼都能找到，毕竟天天在那儿干活儿。

3. 事故经过简述（包括工作内容和事故发生的经过）：那天啊，我像往常一样早早到了工地，开始干我的活儿。

我是个[工作岗位]嘛，当时正在[详细描述事故发生前的工作动作，比如搬砖到某个地方、在架子上安装某个部件等]。

突然，[描述导致事故发生的直接原因，如一块砖头从上面掉下来砸到我、脚下的架子突然松动之类的]。

我一下子就懵了，只感觉[描述受伤的部位和当时的疼痛感受，像脚像被火烤了一样疼、脑袋嗡嗡的等]。

旁边的工友们都吓坏了，赶紧过来帮忙。

4. 事故原因分析：我觉得这事儿吧，主要是[分析原因，如工地安全防护没做好，没有防护网导致砖头掉落；或者是设备老化没有及时检修，像架子的螺丝松动等]。

咱们在工地上干活儿虽然知道有危险，但如果这些安全措施能做好，也不至于发生这样的事儿呀。

5. 受伤害部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]我这可怜的[受伤部位]啊，现在还疼得不行呢，都影响我正常活动了。

工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。

公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。

用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。

如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。

工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。

2.如有附加证据，请在本申请表后附上。

3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。

4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。

5.请保留一份申请表副本作为备案。

填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。

2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。

3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。

4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。

5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。

6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。

7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。

8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。

9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。

工伤认定申请表填表范本格式一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、工伤事故基本情况1. 工伤发生时间：2. 工伤发生地点：3. 工伤事故经过的简要描述：三、工伤事故相关证据1. 事故现场照片：2. 事故发生时的相关视频：3. 相关证人证言：4. 医院诊断证明：5. 其他相关证据：四、工伤认定申请理由陈述请在此陈述您为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关证据支持您的主张。

五、申请人签名我声明以上填写的信息真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件清单请列出您所附带的相关证据材料清单，以便工伤认定机构进行核查。

七、其他说明请在此提供任何您认为对工伤认定有帮助的其他信息。

以上是工伤认定申请表的填表范本格式，您可以根据实际情况进行相应的填写。

在填写申请表时，务必提供清晰、准确、完整的信息，并附上相关的证据材料，以便工伤认定机构对您的申请进行审查和判定。

在填写申请表时，建议您注意以下几点：1. 详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故发生的原因等。

2. 提供尽可能多的证据材料，如照片、视频、医院诊断证明等，以支持您的工伤认定申请。

3. 在申请理由陈述中，清晰明确地说明为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关的证据支持您的主张。

4. 在签名处，务必亲自签名并注明日期，以确保申请的真实性和有效性。

工伤认定是一个严肃的法律程序，申请人需要提供充分的证据和合理的理由，以便工伤认定机构进行评估和判定。

填写工伤认定申请表时，请务必认真对待，确保信息的准确性和完整性。

同时，如有需要，您也可以咨询相关法律专业人士，以获得更详细的指导和帮助。

最后，祝愿您能够顺利通过工伤认定程序，获得应有的权益和保障。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请及时与相关部门或律师联系。

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。