个人工伤认定申请书范本

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。

我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。

在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。

一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。

例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。

例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。

经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。

在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。

治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。

目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。

三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。

例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。

目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。

根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。

四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。

例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。

2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。

3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。

五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。

2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。

工伤认定申请书范文7篇第1篇示例：尊敬的有关部门：我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。

事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。

经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。

由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。

根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。

我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。

在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。

我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。

再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。

如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。

敬请批准！此致XXXX日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。

事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。

经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。

经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。

根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。

我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。

在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。

我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。

再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。

工伤鉴定个人申请书（6篇）工伤鉴定个人申请书（精选6篇）工伤鉴定个人申请书篇1工伤伤残鉴定申请书范文劳动能力鉴定委员会：本人是 (用工单位)的员工，身份证号码：。

于_ 年 _ 月_日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：_ 年 _ 月 _ 日单位意见：工伤鉴定个人申请书篇2申请人：张__，____师事务所律师_______广场C区九层电话：0571—______传真：0571—____申请事项：作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检（_________）068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：某某市公安局物证鉴定室法医人检068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18__15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。

其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。

"申请人认为，（__________）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的`"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。

因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

工伤鉴定申请书模板5篇第1篇示例：工伤鉴定申请书模板鉴定申请人（单位）：（单位名称）所在地：（单位地址/个人地址）联系方式：（联系电话/电子邮箱）申请日期：（年月日）致：工伤鉴定委员会申请人（单位/个人）在此申请工伤鉴定，具体情况如下：1. 申请人基本信息：（单位）名称/（个人）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 工伤情况概述：请简要描述工伤发生的时间、地点、经过以及所受伤害部位及情况。

3. 伤情诊断：请提供初步伤情诊断报告或医院诊断证明。

4. 事故原因：请陈述工伤发生时的具体事故原因或触发因素。

5. 劳动合同及工作证明：请提供相关劳动合同、工资单等证明工作关系。

6. 相关证据材料：请提供与工伤事件相关的照片、视频、证词等证据材料。

特此申请，盼复！申请人（盖章）：（签字）：注意事项：1. 请务必如实填写工伤鉴定申请书，并提供相关证明材料。

2. 申请人需在提交申请书后，及时关注鉴定进度并配合鉴定委员会的工作。

3. 如有任何疑问或需要进一步协助，请及时联系工伤鉴定委员会或相关部门。

以上为工伤鉴定申请书模板，如有需要请修改适应具体情况。

祝申请顺利！第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是公司XXXX的员工，因工作受伤，现向贵鉴定委员会申请工伤鉴定。

具体情况如下：一、基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁工作单位：XXXX公司工作岗位：XXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXX二、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我正在工作岗位XXX从事工作，突然XXX导致受伤。

我当时立即向公司XXXX报告，并得到了XXXX的相应处理。

三、医疗情况我立即前往XXXX医院进行治疗，经过检查发现受伤情况比较严重，需要进行XXXX手术/治疗。

目前我正在医院接受治疗，并将提供相关的病历和诊断证明。

四、近况和要求目前我的伤情还未完全恢复，我需要继续接受治疗。

为了维护自己的合法权益，我特向贵鉴定委员会申请工伤鉴定，希望能够确认这次受伤是由于工作原因导致的，以便及时获得相应的赔偿和保障。

工伤认定申请书4篇个人工伤认定格式申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订(建立劳动关系)，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签)：××申请日期：××××年××月×× 日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：(一)职工个人的工伤认定申请书;(二)受伤害职工的有效身份证明;(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;(四)用人单位事故书(个人申报的不必提供);(五)两人以上的证人证言;(六)医疗机构出具的受伤后诊断、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

工伤申请书工伤申请书模板（精选12篇）在社会不断进步的今天，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。

写申请书时理由总是不够充分？以下是小编为大家收集的工伤申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

工伤申请书篇1单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。

遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

此致XX县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：XXXXXX年XX月XX 日工伤申请书篇2申请人：xxxx被申请人：xxx。

法定代表人：xxx委托代理人：xxx请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。

二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致xxx县劳动和社会保障局申请人：xx工伤申请书篇3市劳动局领导：我叫xx，女，19xx年生，中共党员。

关于工伤申请书三篇工伤申请书篇1尊敬的×××教委：×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨华中学工作，现为中学一级教师。

××××年××月××日××点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往××医院就诊，××点左右经医生诊断为××,未做处理，后前往××医院骨科住院部经专家会诊后做石膏固定治疗。

于××月××日×片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此，特申请工伤。

申请人：×××××××年××月××日工伤申请书篇2申请人：__-x，年月日出生，汉族现住__-__x-x被申请人：__-x，女，年月日出生，汉族，现住____申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的一审判决，现已提出上诉。

在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。

申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。

个人工伤认定申请书四篇篇一：个人工伤认定申请书申请人：XX，男，XX年XX月X日出生，汉族，XX省XX县人，家住XX省XX县XX乡XX村，现安XX医院住院治疗，身份证号码：XXX，是XX集团公司XX项目职工。

联系电话XXXXX。

代理申请人：XX（XX之妻），籍贯、住址同上，现XX医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。

由于申请人XX受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻XX代为提请。

联系电话：XX。

被申请人：XX工程集团公司，地址：XX，联系电话：XX。

法定代表人：XX，总经理。

被申请人：XX工程集团公司XX，地址：暂住XX内，联系电话XXX法定委托代理人：XX（副经理）联系电话：XXXXXX请求事项：请求依法认定申请人在20XX年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：申请人是XX工程集团公司XX项目实施职工，于20XX年XX月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。

在20XX年5月XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。

申请人受伤后，该公司工地职工XX、XX、XX三人及时用私车送至就近的XX市XX医院抢救，诊断为XX，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与XX工程集团公司XX工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。

鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向XX市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致呈XX市劳动和社会保障局申请人：XX代理申请人：XX20XX年9月8日附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

2、考勤表复印件1份（考勤属于分工种记录）。

3、身份证复印件2份。

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致**县（市）劳动保险部门申请人（签字）：***篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。

在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。

申请人受伤后，在**乡院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。

具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的事故；4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7.国家法律、法规规定的其他情形。

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