中山市困境儿童情况登记表

编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。

留守困境儿童入户行程表【实用版】目录一、引言1.留守困境儿童问题背景2.入户行程表的目的和意义二、留守困境儿童入户行程表内容1.行程表的制定依据和原则2.行程表的主要内容和结构三、留守困境儿童入户行程表实施流程1.实施流程的步骤和要点2.实施过程中可能遇到的问题及解决方法四、留守困境儿童入户行程表的效果评估1.效果评估的标准和方法2.效果评估的实际应用案例五、总结和展望1.留守困境儿童入户行程表的意义和价值2.对未来相关工作的建议和展望正文一、引言随着我国城市化进程的推进，越来越多的农村劳动力涌入城市从事务工活动，造成农村留守儿童问题日益严重。

留守困境儿童由于父母长期在外务工，缺乏家庭关爱和教育，容易出现生活、学习和心理等方面的问题。

为解决这一问题，有关部门制定了留守困境儿童入户行程表，旨在加强对留守困境儿童的关爱和教育，提高他们的生活水平和成长质量。

二、留守困境儿童入户行程表内容留守困境儿童入户行程表是根据国家有关政策和法律法规制定的，具有明确的依据和原则。

行程表主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括儿童姓名、性别、年龄、身份证号、家庭住址等基本信息，以及父母姓名、务工地点、联系方式等有关信息。

2.入户时间：指工作人员入户走访的时间，一般分为定期走访和临时走访两种。

3.走访内容：包括了解儿童生活状况、学习情况、心理状况、身体健康状况等方面，以及针对存在的问题提供相应的帮助和支持。

4.走访人员：包括政府工作人员、学校教师、志愿者等，需要对走访人员进行培训，确保他们具备相关知识和技能。

5.跟进记录：对每次走访的结果进行记录，以便对儿童的情况进行持续关注和跟踪。

三、留守困境儿童入户行程表实施流程留守困境儿童入户行程表的实施流程分为以下几个步骤：1.准备工作：确定走访对象，了解儿童基本情况，组织走访人员进行培训。

2.入户走访：按照行程表安排的时间和内容进行入户走访，了解儿童实际情况，提供相应帮助。

3.记录总结：对走访过程和结果进行记录和总结，以便对后续工作进行分析和改进。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、成长需求及面临的问题，以便为我们提供更有针对性的帮助和服务，我们特此进行此次入户调查。

本问卷仅用于了解情况，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况如实填写。

感谢您的配合！一、基本信息1. 家庭住址：（详细地址）2. 家庭成员构成：- 丈夫/妻子姓名：________- 子女姓名及年龄：________、________（如有多名子女，请依次填写）- 其他成员：________3. 家庭经济状况：- 家庭月收入：________（人民币/月）- 主要经济来源：________（如工资、种植、养殖、打零工等）- 家庭主要支出：________二、儿童基本情况1. 儿童姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：________4. 学籍情况：□ 在读□ 休学□ 辍学5. 就读学校及年级：________6. 儿童健康状况：- 是否患有慢性病：□ 是□ 否- 如有慢性病，请说明：________7. 儿童心理状况：- 是否存在心理问题：□ 是□ 否- 如有心理问题，请说明：________三、家庭环境及教育状况1. 家庭居住条件：- 住房面积：________（平方米）- 住房结构：________（如平房、楼房、危房等）- 家中设施：□ 满足基本生活需求□ 基本满足生活需求□ 满足较好生活需求2. 家庭教育：- 家长文化程度：________- 家长对子女教育重视程度：□ 非常重视□ 重视□ 一般□ 不重视- 家庭教育方式：□ 良好□ 一般□ 不良3. 儿童课外活动：- 儿童参加课外活动情况：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加- 常参加的课外活动：________四、困境儿童需求及问题1. 儿童面临的主要困境：- 生活困难：□ 是□ 否- 教育困难：□ 是□ 否- 健康困难：□ 是□ 否- 心理问题：□ 是□ 否- 其他：________2. 儿童最需要帮助的方面：- 生活保障：□ 是□ 否- 教育支持：□ 是□ 否- 医疗救助：□ 是□ 否- 心理辅导：□ 是□ 否- 其他：________3. 对社会服务的需求：- 希望得到哪些方面的帮助：________- 对社会服务的期望：________感谢您的配合！我们将认真分析调查结果，为困境儿童提供更有针对性的帮助。

附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

留守困境儿童入户行程表摘要：一、问题背景及意义二、留守困境儿童入户行程表的具体内容1.基本信息采集2.家庭情况调查3.儿童健康状况评估4.教育资源配置5.社会心理支持6.安全防护措施三、实施流程与注意事项四、项目成效评估与优化正文：在我国，留守儿童问题一直备受关注。

留守困境儿童入户行程表是一个针对这一群体的关爱项目，旨在为他们提供全方位的帮助。

本文将详细介绍留守困境儿童入户行程表的具体内容、实施流程以及项目成效评估与优化。

一、问题背景及意义随着城市化进程的加快，越来越多的农村劳动力涌入城市谋求发展，留下来的孩子面临着诸多困境。

留守困境儿童入户行程表的推出，旨在深入基层，了解留守困境儿童的生活现状，为他们提供切实可行的帮助。

通过这一项目，我们可以更好地关注留守儿童的成长，让他们感受到社会的关爱，增强他们的幸福感和安全感。

二、留守困境儿童入户行程表的具体内容1.基本信息采集：入户的第一步是采集留守儿童的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭住址等，以便于后期跟踪服务。

2.家庭情况调查：了解留守儿童的家庭背景，包括父母务工情况、家庭成员关系、家庭教育环境等，以便于分析儿童面临的问题和需求。

3.儿童健康状况评估：对留守儿童进行身体健康检查，及时发现并解决潜在的健康问题。

同时，关注儿童的心理健康，提供心理疏导和支持。

4.教育资源配置：针对留守儿童的学业需求，提供适当的教育资源，如书籍、文具等。

对于有特殊需求的儿童，如残疾儿童，提供个性化教育方案。

5.社会心理支持：为留守儿童提供心理咨询、情感关爱等服务，帮助他们建立健康的心理素质。

6.安全防护措施：加强对留守儿童的安全教育，提高他们的安全意识。

对于居住在危险地区的儿童，协助他们迁移至安全地带。

三、实施流程与注意事项1.组建专业团队：选拔具有丰富经验的社工、医护人员、教育工作者等，组成专业团队。

2.实地入户调查：团队深入农村，按照行程表的安排，逐户走访留守儿童家庭。