糖皮质激素不同给药方式的药效学和药动学分析

围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。

糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。

围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。

在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。

GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。

但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。

因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。

2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。

作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。

本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。

1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。

主要的药理作用包括以下几个方面。

1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。

（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。

（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。

糖皮质激素分类作用及脓毒性休克、流感病毒性肺炎等疾病用药指征和给药方案糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌一类甾体激素, 又称为皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节，分泌和生成受促皮质素影响。

糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药，另一种是局部用药。

生物半衰期不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效。

1）短效糖皮质激素：可的松、氢化可的松。

2）中效糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。

3）长效糖皮质激素：地塞米松、倍他米松。

不同种类糖皮质激素等效剂量换算为：可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=倍他米松0.75mg=地塞米松0.75mg。

重症社区获得性肺炎成人SCAP患者合并休克，可给予全身糖皮质激素治疗，不适合病毒性肺炎、未控制的糖尿病和因其他原因使用糖皮质激素治疗患者，使用糖皮质激素推荐甲泼尼龙。

糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者病死率，琥铂酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超7天。

糖皮质激素选择给予氢化可的松200mg/d，每6小时一次，每次50mg或持续静脉泵入；或给予甲泼尼龙0.5 mg/kg/12h，共5天疗程或等量其他激素。

脓毒症/脓毒性休克脓毒症/脓毒性休克多有重度感染所致，治疗包括如抗感染治疗、液体复苏等多个方面，全身糖皮质激素使用也是治疗的一部分。

对脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松。

对需血管活性药物维持治疗脓毒性休克患者，同时给予全身糖皮质激素治疗，适用于经去甲肾上腺素治疗4小时以上的患者。

糖皮质激素选择给予糖皮质激素为氢化可的松+氟氢可的松，建议单独给予氢化可的松，不建议联用氟氢可的松。

氢化可的松较常用推荐剂量为氢化可的松200mg/d，分次给药，或持续静脉泵入，给予5—7日治疗，根据临床反应逐渐减量至停药。

慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重期可给予全身糖皮质激素治疗，泼尼松40mg/天，可改善患者肺功能，缩短恢复时间及住院时间。

常用糖皮质激素的比较及药学监护糖皮质激素是目前最为有效的抗变态反应药物，已作为一线平喘药物应用于临床。

糖皮质激素类按给药方式分为以下两种：①局部吸入，可以避免长期全身用药所致的严重不良反应，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。

②全身给药，当严重哮喘或哮喘持续状态经其他药物治疗无效时，可通过口服或注射糖皮质激素控制症状，待症状缓解后改为维持量，直至停用。

常用的有氢化可的松、泼尼松龙等。

1.常见吸入性糖皮质激素代表药物临床上常见的吸入性糖皮质激素代表药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。

国际上推荐的每天吸入激素的剂量见表3-3-46。

表3-3-46 常见的吸入性糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物名称低剂量（μg）中剂量(μg) 高剂量(μg) 二丙酸倍氯米松200～500 500～1000 >1000～2000 布地奈德200～400 400～800 >800～1600 丙酸氟替卡松100～250 250～500 >500～1000 (引自：陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009:1738)2.常见吸入性糖皮质激素的药学监护(1)不良反应：①全身不良反应：吸入给药有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身给药相比少而轻，80%～90%沉积在口腔，其中40%～50%经由消化道吸收入血，通过肝脏首关效应而使生物利用度明显降低；10%～20%吸入呼吸道，其中4%呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。

所以按正确的使用方法，吸入后及时深咽部漱口，真正被吸收入血液的药量很少，不良反应少。

②局部副作用包括喉部刺激、咽部不适、咳嗽、声嘶、口咽部直菌感染。

③大剂量长期吸入可能对骨密度有影响。

(2)相互作用：①非甾体解热镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。

②可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。

糖皮质激素临床使用规范糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在儿科临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，长期应用糖皮质激素应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法，根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案并密切观察不良反应。

为规范糖皮质激素的临床应用，保障患者的用药安全，提高疗效，避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响，根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等有关法规特制订本管理办法。

【基本原则】糖皮质激素在临床广泛使用，应用糖皮质激素要非常谨慎，其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

(一)适应证糖皮质激素不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎、1型糖尿病、寻常型银屑病等，也不适用于单纯以退热和止痛为目的特别是在感染性疾病中。

(二)治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。

1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。

一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况：(1)长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；(2)小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；(3)中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1；(4)大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；(5)冲击剂量：(以甲泼尼龙为例)7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。

3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般分为以下几种：(1)冲击治疗：疗程多小于5天。