【南京中医药大学课件】金匮要略痰饮咳嗽病七版
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倪海厦【金匮】痰饮咳嗽病问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
接下来呢,我们介绍痰饮咳嗽病脉证并治第十二。
记不记得我们在念金匮第七篇的时候,第七篇有谈到:这个肺痿肺痈咳嗽上气,呼吸很短,病脉证,实际上这两个非常的相关,哦相关的。
一开始呢,诸位看,饮有四。
什么叫做饮?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
在介绍......继续介绍之前呢,先跟诸位有个基本上有个对“饮”的概念。
我们每个人呢,多多少少难免都有一点“饮”,这个“饮”就是水饮。
那平常呢,我们为什么要去多做练功夫?多劳力工作多做一些运动?就是运动出汗的话,这个“饮”就会排掉。
这个“饮”从哪里来呢?可能呢,你是喝水喝太快了,哦,我......这个运动嘛,喝水喝太快,嗝在那个中间,打嗝一下,实际上“饮”就进去了。
那有的时候可能是你在发表,就是说你在这个台北很流行在室内运动,跳什么健身操这样,骗人的哦,在那个那个强的冷气间跳舞,那神经病嘛!运动本来就应该到外面去,对不对,怎么跑到冷气间里面去跳舞,应该要到外面去,运动就应该让它流汗,汗流掉以后,慢慢慢慢喝水进去,新的水再去补充旧的水,这样才会把“饮”排掉。
可是有的人很......很骚包啊,我要fashion,我要流行,在那很冷强冷的空间里面在做运动,不管是用跑步机呀,什么机器,反正就是在那里做运动,然后要流汗就用三温暖,这个都不对的。
你都利用外在的,不会自己去动。
像台北市很热嘛,跑出去一下,如果中个暑回来,治不好你再跟我讲,对不对。
这个很简单嘛,可是你啊都不去做,这些都是造成“饮”病,“饮”的病,那老师,你怎么知道这个人有“饮”病?那我举个例子给你听,如果你今天得了感冒,老师,这个人是桂枝汤症!你开桂枝汤给他,一剂就好掉了,这个人就没有“饮”病。
每次得了感冒,很严重,这种人就有“饮”病在里面。
还没有发大病的时候,赶快把“饮”病排掉啊,“饮”的问题排掉,这个饮呢水“饮”呢,常常停在内脏的下方,哦内脏的。
《金匮要略》关于痰饮病的治法方药艾国医公众号痰饮方不少,何止二十一。
本文只从《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇诸方,按其辨证类型,作大体分析,阐述各方之使用临证要点,故曰“痰饮二十一方”,便于辨析运用。
(清·陈修园说:“痰饮源,水气作……十六方,各凿凿”。
陈氏将《金匮》痰饮方自苓桂术甘汤到五苓散十五方,加上外台茯苓饮,合为十六方。
而删去了后面苓桂味草汤等五方。
本文则二十一方全论及。
)余曾作《痰饮辨》,谓:《内经》未曾言及痰饮。
《金匮》始提痰饮作病名。
然考其实际内容,则及饮者多,及痰者少。
《千金》、《外台》则痰、饮均提。
沿至后世,则言饮者益少,言痰者日多矣。
按《金匮》所称痰饮,为水饮停滞,不得输化之疾病。
或谓“稠浊者为痰,清稀者为饮”,此说亦难以确切解释本篇所到列诸般病证。
或谓“有声者曰痰,无声者曰饮”亦似是而非。
盖痰饮证象中,虽亦可出现咳嗽唾痰,但一见“痰饮”病中之痰字即认为是咳吐痰物,则必混淆不清矣。
痰与饮,就致病原因与病机言,不尽相同。
而《金匮》虽统称痰饮,实则以讲饮为主,且《金匮》称水饮为水,均指饮而言,是则水饮同出而异名。
痰饮所言之水,亦指饮而言。
《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多,概括起来有:喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛,身体疼重,口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆,目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。
虽则此种证象并非在一个病证中间时出现,但由此可见痰饮病,确是包含了很多疾病在内。
故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。
有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处;也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮,浸润于组织中称为水气。
此说有一定道理,但亦有其局限。
比如溢饮、支饮,其证象与水气、水肿究有何差别?其临床上之界限可资区分者何?此等均为宜辨明者。
至于痰饮病见证何以如此之多?盖饮停何处即见何处之证。
如饮邪附滞于肺而为咳喘;停于胸胁而为满痛;留积胃肠而为肠鸣腹痛;溢于周身为肿胀;蓄于下焦变证为小便难等等。
金匮要略注(15)痰饮咳嗽病15.1 夫病人饮水多,必暴喘满。
凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。
凡病人食少饮多,小便利者,为消渴病;小便不利者,为留饮病,即停水饮病。
若水停于上焦胸中,则壅堵肺气,上焦气不得降,故暴喘满;若水停于中焦心下,甚者则凌心,故悸动不安,微者则碍肺气之升降,故短气;若水停于下焦,不输膀胱而留在少腹,则少腹胀急。
15.2 先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。
先渴后呕,其原因是水停于心下,阻隔津液上行致渴,渴则饮水,饮水则停水更多,水停于胃内不下反上逆则呕,故先渴后呕者,属饮家,水停之病。
小半夏茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方半夏生姜茯苓15.3 呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。
饮家之渴,是水停致津液受阻不能上行而渴;呕家之渴,是呕吐伤津液使胃干燥而渴,故呕家本当渴。
先呕后渴者,少少与之饮,胃和生津而渴止,故呕家渴者为欲解。
今呕吐后反而不渴,是必心下素有支饮。
因呕吐已伤津液,又不渴无新饮,故不可再用茯苓利水,小半夏汤主之。
小半夏汤方半夏生姜15.4 卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。
卒然呕吐,心下痞塞,是隔间有水气凝结,饮气逆于胃则吐,滞于胸则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳气则眩。
虽不渴无新饮,但平日饮盛可知,故加茯苓以利水。
半夏加茯苓汤主之(汤方见15.2条)。
15.5 假令病人脐下有悸,吐涎沫而巓眩,此水也,五苓散主之。
假设病人脐下筑筑然跳动,吐涎沫而头眩,此为水停于脐下,水阻阳气上升,故吐涎沫而头眩。
五苓散主之。
五苓散方泽泻猪苓茯苓白术桂15.6 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。
水停心下,重者病悸,轻者短气。
今只有短气,则知饮微,当从小便去之。
若呼短吸长,是心肺之阳有碍,用苓桂术甘汤以通其阳;若吸短呼长,是肝肾之阴有碍,用肾气丸以通其阴。
茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓桂枝白术甘草肾气丸方干地黄薯蓣山茱萸泽泻茯苓牡丹皮桂枝附子15.7 夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。
《金匮要略》卷十二痰饮咳嗽卷十二痰饮咳嗽1.概述①命名。
②病理产物。
③致病因素痰饮(广义):泛指饮邪为患的一类疾病,四饮的总称(痰饮、悬饮、溢饮、支饮)。
痰饮(狭义):指饮邪停留心下(胃)、肠所致的疾病。
外湿:少量的水份,沾着于肌肉、关节间。
(微发其汗)饮病:一定量的比较清稀的水液,停聚于人体局部。
(当以温药和之)水气病:大量的更为清稀的水液,泛溢于人体的四肢、肌肤。
(腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈)留饮:留而不去。
伏饮:潜伏不出。
(留饮、伏饮部位深,病程长,病势重,一般的药物难以攻出,留饮分属四饮之中,而伏饮属于支饮的一个类型。
)微饮:狭义痰饮的轻证。
肺饮:支饮的轻证。
原文第一条问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
第二条问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。
饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。
咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。
原文分析:脾运失司,不能化生精微。
狭义痰饮:心下(胃)、肠,素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声——痰饮。
悬饮:胁下(胸胁),水流在胁下,咳唾引痛——悬饮。
(气机:肝、肺气机失和)。
溢饮:四肢肌肤(周身肌表),四肢肿,身体疼重,无汗——溢饮。
支饮:胸、肺,咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿(水气上逆)——支饮。
第三条水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲食。
第四条水在肺,吐涎沫,欲饮水。
第五条水在脾,少气,身重。
第六条水在肝,胁下支满,嚏而痛。
第七条水在肾,心下悸。
原文分析:水在五脏的证状。
心:心下坚——胸胁支满,筑——悸(心悸),痰饮。
肺:吐涎沫,欲饮水——支饮。
欲饮水——津不上承,津液不布。
脾:少气,身重——溢饮。
肝:胁下支满,嚏而痛——悬饮。
肾:水在肾,心下悸——痰饮。
第八条夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。
原文分析:背寒冷如掌大——腧穴是人体脏腑经络气血输注、流入之所,背寒冷表示阳气不达,不能舒展。