胸前外侧壁浅层与

（二十九）胸部局解问：试述第四胸椎下缘平面（胸部）的解剖结构?(中大2001)答：胸骨角 sternal angle胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。

该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。

向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左主支气管与食管交叉等。

1．胸壁的层次结构一、浅层结构（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。

胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。

（二）浅筋膜浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。

1．皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。

（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约2－4支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。

（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。

肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于男性乳头平面，第6肋间神经至剑突平面，第8肋间神经至肋弓平面。

根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。

②重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。

一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。

2．血管（1）动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支（如胸肩峰动脉和胸外侧动脉）。

胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。

肋间后动脉的前、外侧穿支：与肋间神经前、外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。

实习一胸前外侧壁浅层解剖Anterioral lateral thoracic wall一、实验目的1. 了解实地解剖的方法及注意事项2. 掌握常用解剖器械的使用方法3. 了解胸壁的结构与层次4. 掌握胸大肌深面的血管，神经等结构的位置关系5. 掌握女性乳房的位置，淋巴引流二、基本内容（一）体表标志锁骨、锁骨下窝、胸锁关节、颈静脉切迹、胸骨柄、剑突、腋前襞、腋后襞、肩峰、喙突（二）浅层结构浅筋膜、肋间神经前皮支和外侧皮支、肋间臂神经、锁骨上神经、乳房（女性）、胸腹壁静脉（三）深层结构胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜、胸内侧神经、胸外侧神经、胸外侧血管、胸肩峰动脉分支、胸肌淋巴结、头静脉图一三、解剖方法（一）尸位：尸体仰卧位（二）皮肤切口1. 皮肤切口：如图一。

注意此区皮肤较薄，切皮要浅。

3. 翻皮：自中线向两侧外方各翻开上、下两个皮瓣，显露出胸前外侧区的浅筋膜。

（二）修洁浅筋膜，寻找皮神经1.锁骨上神经supraclavicular nerves的解剖观察：去除锁骨下方的浅筋膜，寻找锁骨上神经的末梢。

2.肋间神经前皮支anteriro braches of intercostol nerves及胸廓内动脉internal thoracic artery前穿支的解剖观察：沿胸骨外侧缘1-2 cm处，切开浅筋膜，逐渐向外剥离并翻开，可见肋间神经的前皮支伴随胸廓内动脉的穿支穿出肋间隙前部。

在女性，由若干动脉的穿支分布到乳房。

（至少要找到２－３组）3. 肋间神经外侧支和肋间臂神经intercostobrachial nerve的解剖观察：沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜并翻向前，可见肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，其中第２肋间神经的外侧皮支还分支走向外侧，经腋窝至臂内侧上份的皮肤，及肋间臂神经（至少要找出２－３组）4. 去除全部胸前外侧壁的浅筋膜（包括女性乳房）显露其下方的深筋膜。

（三）切开深筋膜，观察其下面的结构1. 头静脉cephalic vein的解剖观察：沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉的末段，向近端修洁至锁骨下窝处。

《局部解剖学》简答及论述题第一章头部1.额顶枕区软组织分层及各层特点？答：额顶枕区软组织分层由浅入深：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额枕肌、腱膜下疏松组织和颅骨外膜。

皮肤特点：厚而致密，含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺；血管丰富外伤易出血。

浅筋膜特点：由致密结缔组织和脂肪组织构成，并有许多纤维小隔，内有丰富血管神经，感染物不易扩散，早期有压迫性神经末梢痛。

帽状腱膜及额枕肌特点：帽状腱膜坚韧致密，前连额枕肌的额腹，后连该肌的枕腹，两侧至颞区逐渐变薄，与颞浅筋膜相续；腱膜下疏松组织：又称腱膜下间隙，此隙范围广，头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，移动性大，此层多发生头皮撕裂伤，此间隙内静脉借导静脉与颅骨的板障静脉及颅内海绵窦相通，发生感染可继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，此隙被称为颅顶部的“危险区”。

颅骨外膜特点：不具生骨能力；血管对颅骨不营养，骨膜下血肿可局限。

2.垂体的位置、毗邻关系及临床意义？答：垂体的位置：位于蝶鞍中央的垂体窝内。

毗邻关系及临床意义：垂体借漏斗穿过鞍隔与第三脑室底的灰结节相连。

垂体的肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍，引起颅内高压。

顶为鞍隔，其前上方有时交叉和视神经，垂体前叶瘤可将鞍隔的前部推向前上方，压迫视交叉，出现视野缺损。

底为蝶窦，垂体病变，可使垂体窝加深，侵袭蝶窦。

前为鞍结节，后为鞍背，垂体瘤时可使两处的骨板压迫变薄，骨质破坏。

两侧海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩散压迫发生海绵窦淤血和脑神经受损。

3.海绵窦的交通支及穿经的结构？答：海绵窦的交通：向前经眼静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。

向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。

向后经颞骨岩尖部，分别与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。

向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。

穿经的结构：在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。

解剖胸壁胸壁可分为浅、深两层结构。

浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织（肋间肌、血管和神经）以及胸内筋膜等。

▍浅层结构>>>>皮肤胸前区和胸外侧区皮肤较薄。

胸骨区皮肤移动性小，其余部位皮肤有较大的移动性。

胸前区皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。

>>>>浅筋膜胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。

浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。

其厚度个体差异大。

1.浅血管(1)动脉：主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。

1）胸廓内动脉穿支：在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。

女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。

2）肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。

3）腋动脉的分支：胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。

(2)静脉：主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。

浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins)。

胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇入胸外侧静脉，收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。

此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张。

2. 皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。

(1)锁骨上神经（supraclavicular nerves）：约3-4支，为颈丛的分支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。

(2) 肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。

第四次解剖操作胸前外侧壁、腋区一、目的要求1.了解胸部的境界、体表标志、胸部的标志线。

2.掌握胸壁的层次、胸部皮神经分布的节段性，了解其意义。

3.熟悉女性乳房的位置、构造、淋巴引流及其临床意义。

4.掌握锁胸筋膜的构成及其穿过的结构。

5.了解上肢的境界、分部和表面解剖。

6.了解腋区境界、位置、浅层结构。

了解腋腔各壁的构成。

7.掌握腋腔后壁的层次结构，掌握三边孔与四边孔及穿行结构。

8.掌握腋腔的内容(腋动脉分段、分支及其与臂丛的毗邻关系，腋淋巴结的位置及流注关系)9、掌握臂丛各束发出的主要分支。

熟悉腋鞘的构成及其交通。

二、基本内容1.体表标志腋前襞、腋后襞、锁骨、锁骨下窝、胸锁关节、颈静脉切迹、胸骨柄、剑突、胸骨角、喙突、乳头、肋弓、肋及肋间隙。

2.浅层结构皮肤、浅筋膜、肋间神经前皮支和外侧皮支、肋间臂神经、锁骨上神经、乳房（女性）、胸腹壁静脉。

3.深层结构胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜、胸内侧神经、胸外侧神经、胸外侧血管、胸肩峰动脉分支及伴行静脉、胸肌淋巴结、头静脉、腋筋膜、腋窝顶、腋窝的四壁、腋鞘、腋动脉及其分支、腋静脉、腋淋巴结群、臂丛及其主要分支、胸长神经、三边孔、四边孔。

三、解剖步骤及方法(一) 尸位取仰卧位摆正。

(二) 扪认体表标志(1) 结合活体，逐一扪认体表各标志。

(2) 确认胸骨角两侧平对第2肋软骨。

(三) 皮肤切口及剥皮1.胸前正中切口从胸骨柄上缘颈静脉切迹中点起始，沿前正中线向下切至剑突尖端。

2.胸上界切口由颈静脉切迹中点沿锁骨上缘向外切至肩峰。

注意此切口勿过深，以免伤及深面的锁骨上神经。

3.胸下界切口从剑突尖端沿肋弓下缘斜向外下切至腋后线处。

4.胸部斜切口自剑突尖端向外上对乳头方向作斜行切口至乳晕（男性）或乳房周缘（女性），再沿乳晕或乳房周缘作环行切口；从环行切口的对侧继续向外上作斜行切口至腋前襞上部。

5.臂前上纵切口自腋前襞上部沿上臂内侧面向下作纵行切口至臂上、中1/3份。

第五章胸部胸廓及其软组织构成胸壁，胸壁分为胸前壁、胸外侧壁与胸后壁三部分，前两者统称为胸前外侧壁。

胸壁的体表标志与标志线对于解剖结构的定位及临床疾病诊治具有重要意义。

(一)胸前外侧壁的层次结构胸壁层次由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、胸廓外肌层，肋间肌、胸内筋膜与壁胸膜等。

1．浅筋膜(1)浅动脉：胸廓内动脉的穿支，分布于胸前外侧壁内侧部；肋间后动脉前外侧皮支与腋动脉的胸肩峰动脉胸肌支分别分布在胸前外侧壁外侧部的外侧与内侧。

(2)浅静脉：与浅动脉伴行，分别汇人胸廓内静脉与肋间后静脉。

脐周静脉网经胸腹壁浅静脉汇入腋静脉。

(3)浅淋巴：主要经胸肌淋巴结汇入腋窝中央淋巴结群。

(4)皮神经：第2肋以上为锁骨上神经，其他部位均为肋间神经的前皮支与外侧皮支，具有明显的节段性与重叠性。

2．深筋膜：浅层覆盖于胸大肌表面；深层位于胸大肌深面，其中张于喙突、锁骨下肌与胸小肌上缘的部分称为锁胸筋膜，有深面的胸内、外侧神经及胸肩峰动脉穿出，头静脉与淋巴管穿人，故术中要保护这些结构。

3．肌层：浅层为胸大肌以及腹外斜肌与腹直肌的起始部，深层有锁骨下肌、胸小肌与前锯肌。

肋间结构为肋间肌及肋间后动脉、静脉及肋间神经，其内面分别有胸内筋腰及壁胸膜。

根据血管、神经的走行，当胸膜腔穿刺时，腋中线以前要在两肋之间进针，腋中线以后应在下位肋的上缘进针，以避免损伤血管与神经。

(二)女性乳房局解及乳腺癌根治术乳房位于胸前壁，由皮肤、浅筋膜及乳腺组织构成。

女性乳房的淋巴主要经胸肌淋巴结群回流入腋淋巴结群，也可通过腹壁及膈下的淋巴管与肝的淋巴相交通。

因此，乳腺癌往往经腋淋巴结发生淋巴转移。

乳房根治术包括全部乳房、胸前外侧壁与腋窝的皮肤、脂肪、淋巴结以及胸大、小肌等。

(三)膈的裂孔与裂隙膈分肌性部(即膈肌)与腱性部(即中心腱)。

膈肌是主要的呼吸肌。

膈上有三个裂孔，即主动脉裂孔、食管裂孔与腔静脉孔。

膈的三部(胸骨部、肋部与腰部)起点之间有三角形裂隙，形成腰肋三角、胸肋三角与正中三角，易发生膈疝。

一、实验目的1. 了解胸前外侧壁的解剖结构；2. 掌握胸前外侧壁的体表标志及局部神经、血管的分布；3. 熟悉胸前外侧壁的淋巴引流及深筋膜层次。

二、实验材料1. 人体解剖学标本；2. 解剖图谱；3. 解剖器械。

三、实验方法1. 观察胸前外侧壁的整体结构，包括皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、血管、神经和淋巴结等；2. 识别胸前外侧壁的体表标志，如锁骨、胸骨、肋骨、乳头等；3. 观察胸前外侧壁的局部神经、血管分布，如胸神经前支、胸廓内动脉、胸外侧静脉等；4. 了解胸前外侧壁的淋巴引流及深筋膜层次。

四、实验步骤1. 观察胸前外侧壁的整体结构：首先观察胸前外侧壁的皮肤，注意其厚薄；然后观察浅筋膜、深筋膜、肌肉等层次，了解各层次之间的关系。

2. 识别胸前外侧壁的体表标志：观察锁骨、胸骨、肋骨、乳头等结构，了解它们的位置和形态。

3. 观察胸前外侧壁的局部神经、血管分布：观察胸神经前支、胸廓内动脉、胸外侧静脉等，了解它们的起始、走行、分布和临床意义。

4. 了解胸前外侧壁的淋巴引流及深筋膜层次：观察腋淋巴结、胸肌间淋巴结等，了解它们的分布和功能；观察深筋膜层次，了解其与肌肉、血管、神经的关系。

五、实验结果与分析1. 胸前外侧壁的整体结构：皮肤较薄，浅筋膜、深筋膜、肌肉等层次清晰可见。

浅筋膜下有丰富的脂肪组织，深筋膜与肌肉紧密相连。

2. 胸前外侧壁的体表标志：锁骨、胸骨、肋骨、乳头等结构位置明确，形态正常。

3. 胸前外侧壁的局部神经、血管分布：胸神经前支分布范围广泛，胸廓内动脉、胸外侧静脉等走行明确，临床意义显著。

4. 胸前外侧壁的淋巴引流及深筋膜层次：腋淋巴结、胸肌间淋巴结等分布合理，淋巴引流路径清晰；深筋膜层次分明，与肌肉、血管、神经紧密相连。

六、实验结论1. 胸前外侧壁具有丰富的解剖结构，包括皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、血管、神经和淋巴结等。

2. 胸前外侧壁的体表标志明显，有助于临床诊断和手术定位。

3. 胸前外侧壁的局部神经、血管分布广泛，临床意义显著。