护理查房 病史汇报

护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。

至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。

此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。

病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。

鼻导管吸氧3升/分。

完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。

①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。

护理查房范文模板时间：2014年7月28日地点：护士办公室题目:高血压病的护理主持人：护士长欧阳连秀参加人数：秦晓燕主任欧阳连秀吴妙艳何秀女姜苗蒋欢伍芳邹灵觉夏丽华一、查房目的护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二：第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。

第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。

二病史汇报现病史：黄贵香，女性，68岁，汉族，已婚，退休。

患者自述反复头晕，头痛10余年，一直服用“北京降压0片”降压治疗，血压控制尚可，近一个月由于情绪激动，头晕，头痛加重，测量血压高达168/100mmHg。

为求进一步治疗，门诊以“高血压病”收住入院。

三、床边问诊，查体患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。

体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。

四、健康指导责任护士姜苗：黄奶奶您好，根据病情为你简单做个健康指导，对你今后健康生活有所帮助。

1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。

饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。

2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。

每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。

减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。

②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。

③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。

④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。

3、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。

，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。

4、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。

护理查房病史汇报学生：程阿姨您好，我是您的主管护生××，下面由我来汇报病史。

1床，程××，女，53岁，住院号123456退休职员，高中文化程度，因“常规体检时发现胆囊结石1周”于2019年4月9日门诊收入我院，目前诊断“胆囊结石”患者入院前1周腹部B超发现胆囊结石，无腹痛，偶感剑突下疼痛。

遂至我院门诊就诊，门诊以“胆囊结石”收入我科。

既往史：患者平素体健，于10年前行阑尾切除术，否认高血压，糖尿病史个人史：生于重庆、长于重庆，无疫区接触史，无吸烟及饮酒史。

婚育史：已婚、配偶健康状况良好，育有一女一子，均体健无过敏史及家族史入院时查体：神清，T 36.7°C，P 92次/分，R21次/分，BP127/83mmHg，体重61.5KG，身高157cm，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部平坦，腹部可见一长约5厘米的麦氏切口，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，可触及肿大胆囊，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。

检查结果：血常规、凝血、生化检查、心电图均是正常。

B超提示：胆囊充盈，壁欠光滑，腔内多个团体强回声，较大约1.9×1.4cm. 提示胆囊结石治疗经过：积极完善相关术前检查后无明显手术禁忌症，于昨日在全麻下行LC术，术中出血200ML，今为术后第一天，测T37°C，P 94次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，今晨复查血常规、生化检查无异常。

患者神清，伤口敷料干燥，有腹引管一根，引流出暗红色液体约15ML，昨日尿量2000ML，今晨已拔出尿管，自解小便一次。

肛门未排气排便，暂禁食，已下床活动。

术后左手背留置24G留置针一颗，给予抗炎补液等营养支持治疗。

经评估，患者一般状况好，无跌倒、压疮风险。

患者在住院期间睡眠较好，有家属陪同，对疾病康复有信心，生活部分自理。

汇报完毕。

护理业务查房范文尊敬的领导：您好！今天我负责护理业务的查房工作，我将认真履行本职工作，全力以赴为患者提供优质的护理服务。

以下是我今天的护理业务查房情况汇报：1. 患者基本情况。

今天我负责查房的患者是李先生，男，65岁，因心脏病住院治疗。

患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需要定期测量血压、血糖，并按时服药。

患者情绪稳定，与护理人员关系融洽。

2. 护理情况。

我在查房过程中发现，患者的生活自理能力较弱，需要护理人员的帮助。

我及时为患者做好生活护理，包括协助患者洗漱、更换床单、清洁环境等工作。

同时，我还对患者进行心理护理，与患者进行交流，关心患者的心理状态，帮助他调整情绪。

3. 用药情况。

在查房过程中，我仔细核对了患者的用药情况，确保患者按时按量服药。

我还向患者讲解了药物的作用和注意事项，提醒患者在家中也要按时服药，避免药物的滥用和误用。

4. 饮食情况。

我对患者的饮食情况进行了检查，确保患者的饮食营养均衡。

我向患者介绍了低盐、低脂、高纤维的饮食原则，帮助患者选择适合自己的饮食方式，提醒患者不要食用高糖、高脂肪的食物，避免加重疾病。

5. 其他工作。

在查房过程中，我还向患者的家属介绍了患者的病情和护理情况，帮助家属了解患者的情况，提供家属需要的帮助和指导。

同时，我还与医生、护士进行了交流，汇报了患者的情况，听取了医生的指导，确保患者得到全面的护理服务。

总结，今天的护理业务查房工作进行得比较顺利，我将继续努力，不断提高自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。

希望领导能对我的工作进行指导和评价，让我不断进步，为患者健康贡献自己的力量。

谢谢！。

个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。

入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。

二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。

2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。

3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。

4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。

5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。

6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。

7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。

评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。