以慢性病规范化管理示范点建设为抓手探索社区慢病规范化管理新模式

社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。

社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。

为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。

一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。

2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。

3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。

4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。

二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。

三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。

3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。

4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。

5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。

6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。

四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。

2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。

3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。

5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。

6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。

7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。

五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。

中医特色社区慢病精准管理模式探析慢性病是指病程较长、进展较慢、病理生理变化较为复杂的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，慢性病的发病率不断增加，已成为目前全球卫生领域的一大难题。

中医特色社区慢病精准管理模式因其独特的理论体系和治疗方法，对慢性病的管理具有独特的优势。

中医特色社区慢病精准管理模式，是指在社区医疗机构开展的，以中医药治疗为特色的、全程健康管理为核心的慢性病管理模式。

中医特色社区慢病精准管理模式的原理主要包括：1. 以整体观念把握慢病中医治疗慢病的特色之一在于其整体观念。

中医认为人体内部的脏腑经络是一个有机整体，相互关联、相互影响。

患有慢病的患者常常伴有多系统多脏器的复杂疾病，中医可以通过整体观念，把握慢病患者的病理变化，做到对症治疗，提高治疗效果。

2. 强调调理防病中医治疗慢病的另一个特色是强调调理防病。

慢病的复发与不良的生活方式和饮食习惯密切相关，中医强调从根本上调理患者的身体，提高自身的免疫力和抗病能力，防止疾病的复发。

3. 个体化治疗方案每个慢病患者的体质和病情都是不尽相同的，因此中医特色社区慢病精准管理模式强调个体化治疗方案。

中医医师会根据患者的具体情况，制定出针对性的治疗方案，以更好地管理患者的病情。

二、中医特色社区慢病精准管理的实施路径1.建立慢病管理团队中医特色社区慢病精准管理模式的实施首先要建立一个专业、高效的慢病管理团队，包括中医医师、护士、营养师等。

他们会负责慢病患者的全程健康管理，为患者提供全面、个性化的服务。

2.制定个性化管理计划中医特色社区慢病精准管理模式强调个性化管理计划的制定。

医师会根据患者的病情和体质特点，制定出针对性的管理计划，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。

3.开展中医特色疗法中医特色社区慢病精准管理模式将中医特色疗法融入到慢病管理中。

比如针灸、中药煎服、艾灸等，这些疗法在治疗慢病方面具有独特的优势，有助于提高患者的治疗效果。

社区慢性病防治工作计划样本为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。

努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。

以务实和创新的精神做好“防治管”工作。

为健康____做出新的贡献。

(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。

同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。

充分挖掘和开发____慢病防治微信公众号的功能和力量，开展有奖问答或游戏等互动方式活动。

(二)强化国家慢病综合示范建设，广泛营造慢病防治的氛围加强政府领导和部门联动，按照示范区复审的标准，组织全区开展健康生活方式运动，建设健康单元、普及健康知识、开展健康相关的活动。

继续开展“健康三个一”工程，普及讲师团讲座、建设健康走，建设健康讲堂，让居民共享创建成果，建设健康____。

(三)以病人发现工作为重点，不断创新结核病工作模式；以病人督导管理工作为抓手，促进结核病患者健康管理服务落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发现、早诊断、早治疗；继续做好耐药监测和耐药病人管理工作，加强特殊人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建设，不断推进专科上台阶。

(四)继续推进性病规范化门诊的建设工作：进一步扩大医疗机构的覆盖面，针对不同的医疗机构建立个性化管理流程和方案，规范辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发现并治疗病人。

进一步规范梅毒综合防控项目流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。

(五)继续加强麻风病知识宣传及培训工作：加大对大众的宣传力度，让居民正确认识麻风病，提高麻风病知晓率、消除麻风歧视，构建和谐社会。

慢性病防控工作总结范文（精选7篇）慢性病防控篇1为认真贯彻落实慢性病防控工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区建设，结合我局实际，落实与普及慢性病防治知识的普及，帮助职工树立正确的`健康观，形成健康的生活方式。

坚持以人为本，广泛开展全民健身教育，保障干部职工身体健康。

一、专人负责、落实工作责任为加强慢性病防控工作的开展，责成办公室牵头落实慢性病防控工作的组织落实，组织开展学校教育、宣传工作。

二、慢性病综合防控工作措施利用各种形式如召开职工大会、推送群消息等，有针对性的开展宣传教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动戒烟限酒等健康生活方式。

定期组织干部职工开展卫生大扫除，对单位小广场、健步道等所有区域开展清扫活动。

办公室和局工会组织职工利用节假日和周末开展健身运动，组织职工进行体检，切实防控慢性病。

三、倡导健康生活开展平衡膳食“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和烟草控制。

慢性病防控工作总结范文篇2按照自治区20xx年重点疾控工作安排和县疾控中心20xx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，如下:一、基本公共卫生服务工作(一)居民健康档案管理建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。

居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

截止20xx年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。

个别社区建档率还未达标。

档案中有动态的档案120096份，档案动态使用率55.8%。

(二)高血压、糖尿病患者的随访管理20xx年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。

《慢病示范区创建工作制度》慢病示范区创建工作是一项关乎人民裙众健康福祉的重要举措，对于提升全民健康水平、促进社会和谐发展具有深远意义。

为了确保慢病示范区创建工作的顺利开展、高效推进并取得显著成效，建立一套科学完善、切实可行的工作制度至关重要。

本文将详细阐述慢病示范区创建工作制度的各个方面，包括组织管理、监测评估、健康教育与促进、医疗服务、保障措施等，以期为慢病示范区创建工作提供坚实的制度保障。

一、组织管理（一）成立领导小组成立由政府主要领导任组长，相关部门负责人为成员的慢病示范区创建工作领导小组，负责统筹协调全区慢病示范区创建工作的全面推进。

领导小组下设办公室，办公室设在卫生健康部门，具体负责日常工作的组织、协调、指导和督促检查。

（二）明确职责分工明确各部门在慢病示范区创建工作中的职责分工，卫生健康部门负责制定工作计划、组织实施各项工作任务，开展监测评估和技术指导；宣传部门负责组织开展健康教育与促进活动，提高居民健康意识；教育部门负责学校健康教育工作，培养学生健康生活方式；财政部门负责保障创建工作所需经费；其他相关部门按照各自职责协同配合，共同推进慢病示范区创建工作。

（三）建立工作例会制度定期召开慢病示范区创建工作领导小组会议和办公室工作例会，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。

各成员单位定期汇报工作进展情况，交流经验，形成工作合力。

二、监测评估（一）建立监测网络建立健全慢病监测网络，包括死因监测、慢性病发病监测、危险因素监测等。

各监测点按照统一的监测方案和技术规范，开展监测工作，及时、准确地收集、整理和分析监测数据。

（二）定期开展评估根据监测数据，定期开展慢病流行状况、危险因素变化趋势等评估工作。

评估结果及时反馈给相关部门和单位，为制定干预策略和调整工作重点提供依据。

（三）数据质量控制加强对监测数据的质量控制，建立数据审核、录入、分析和报告制度，确保监测数据的真实性、准确性和可靠性。

可编辑修改精选全文完整版慢性病防治工作计划（3篇）慢性病防治工作计划(3篇)时间就如同白驹过隙般的流逝，又迎来了一个全新的起点，该为接下来的学习制定一个计划了。

拟起计划来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的慢性病防治工作计划，仅供参考，欢迎大家阅读。

慢性病防治工作计划1按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx 县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。

在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。

与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。

在20xx 年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

上海社区慢性病健康管理创新实践施燕上海市疾病预防控制中心2020年12月22日一、背景本市慢性病负担日益加重，慢病防治仍面临巨大挑战一、背景人口老龄化户籍60岁及以上老年人口已达503.28万，占户籍总人口的34.4%。

慢性病负担重本市居民94%的死亡归因于慢性病，重大慢性病早死率为9.2%。

恶性肿瘤发病率为477.8/10万，脑卒中发病率为514.6/10万，高血压患病率为31.4%，35岁以上人群糖尿病患病率为21.6%，超重和肥胖率为44.1%。

不健康生活方式尚未得到有效改变吸烟、危险饮酒、身体活动不足和不健康饮食等行为危险因素尚未得到有效控制，本市成年居民现在吸烟率为17.7%，危险饮酒率为3.3%，蔬菜和水果摄入量不足比例为41.2%，从不锻炼率为67.8%。

慢性病防治政策性文件2000201120142015上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2000年-2015年）国家基本公共卫生服务规范上海基本和重大公共卫生项目公共卫生服务分级分类管理国家卫计委高血压、糖尿病分级诊疗、全科医师签约指导意见上海社区综改1999在本市一级医疗机构开展35岁以上首诊病人测量血压工作2004上海市社区高血压、糖尿病综合防治工作指南2017健康上海2030上海市社区健康管理规范上海市肿瘤登记报告办法修订上海市心脑血管事件报告办法2018上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2018年-2030年）2001上海市恶性肿瘤报告办法2019健康上海行动（2019-2030年）一、背景医防融合的服务体系 四位一体的模式 适宜技术：主要慢病筛查、非药物干预、综合管理…评估反馈健康大数据公共卫生 临床诊疗 健康体检 专项调查 人口数据慢性病政策、制度、规范全方位、全周期的慢病服务管理社区健康管理公共卫生三级网络医院、科研院所、高校…慢性病及危险因素综合监测行为危险因素 健康指标 患病情况健康管理慢性病防治工作模式与机制一、背景基于市区两级平台的疾病预防控制信息系统一、背景系统整合，综合管理协同服务，共享调阅•基本信息•疾病目录•用药记录•服务记录慢病防治●动态采集居民健康信息●形成个人电子健康档案●记录一生、管理一生、服务一生●2012年启动●2013年六个试点区启动●2015年3月全市覆盖糖尿病档案高血压脑卒中肿瘤结核病死亡登记基于电子健康档案的慢病患者管理系统广泛应用一、背景社区慢性病健康管理一、背景395万高血压筛查人数6.5万糖尿病筛查人数47万大肠癌筛查人数227万高血压患者管理人数78万糖尿病患者及前期管理人数面临问题：有限的卫生资源与日益增长的服务需求之间失衡社区卫生资源配备有限社区卫生资源接近饱和，服务质量不高，防治效果不佳，无法满足慢性病患者个性化需求，吸引力下降。

慢性病综合防控示范区建设实施方案慢性病综合防控示范区建设实施方案一、背景介绍慢性病是当前世界范围内的一大健康难题，也是我国重要的公共卫生问题。

为了更好地预防和控制慢性病，提高全民健康水平，建设慢性病综合防控示范区成为迫切需要。

二、目标与原则1. 目标：通过示范区建设，提高慢性病预防和控制能力，降低慢性病发病率和死亡率。

2. 原则：- 科学规划：遵循科学规划，结合地区特点，制定可行的工作方案。

- 综合防控：整合各种资源，采取多种手段，实施全方位的慢性病综合防控工作。

- 突出重点：重点关注高发病群体和疾病，加强针对性干预和管理。

- 健康教育：加强慢性病知识普及，提高公众健康素养。

- 多部门合作：加强卫生、教育、科研、社区等相关部门的协作与合作。

三、示范区建设内容1. 建设慢性病防控体系：- 慢性病监测系统建设：建立慢性病发病监测和疫情预警机制，确保及时掌握慢性病流行的动态。

- 慢性病康复管理机制建设：建立完善的慢性病康复管理体系，提供全程跟踪管理和康复服务。

- 建设慢性病防控在线平台：通过互联网技术，提供慢性病防控知识、健康教育等信息，方便公众获取健康知识。

2.优化医疗资源配置：- 优化医疗机构布局：合理规划和配置医疗资源，确保慢性病患者及时得到专业的医疗服务。

- 加强医疗队伍建设：提高医务人员的专业素质，加强慢性病防控专业知识培训。

3.开展慢性病宣传教育：- 加强媒体宣传力度：通过各类媒体宣传，提高公众对慢性病的认识和防控意识。

- 加强学校健康教育：将慢性病防控纳入学校教育体系，培养学生的健康生活习惯。

- 加强社区健康教育工作：开展定期健康讲座、宣传活动，提高社区居民的健康素养。

四、落实措施及时间表1. 建立慢性病防控体系：2019年底前完成慢性病监测系统和康复管理机制的建设，2020年上半年完成在线平台的建设。

2. 优化医疗资源配置：2019年底前调整医疗机构布局，提高医务人员的专业素质。

3. 开展慢性病宣传教育：2019年底前完成媒体宣传力度的加强，2020年上半年完成学校和社区健康教育的全面推进。

慢性病综合防控示范区创建工作实施方案为推进“健康南京”建设，建立健全政府主导、部门协作、全社会共同参与的慢性病防控机制，进一步推动新园慢性病预防控制工作深入开展，根据《市政府办公厅关于印发<建设健康南京行动计划（2015—2017）>的通知》（宁政办发〔2014〕125号）及《关于印发<南京市江宁区迎接国家卫生城复审工作方案>的通知》（江宁政办发〔2016〕29号）精神，结合园区实际，特制定本方案。

一、指导思想以政府主导、部门协作和全社会共同参与的全区防控策略为指导，通过卫生部门控制慢性病社会和个体危险因素，积极开展健康教育和健康促进、倡导早诊早治、遵照卫生部门疾病规范化管理等综合干预措施来减少慢性病负担，遏制慢性病的上升趋势，不断总结经验，推广有效管理模式，全面推动新园慢性病预防控制工作深入开展。

二、工作目标（一）坚持预防为主、防治结合，建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控工作体系，探索适合本园区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（二）以医疗部门为主的慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）主要指标。

1、知识知晓率：人群慢性病知识、体重、腰围、血压等知晓率达到70%以上，自我血糖知晓率达30%以上，食品营养标签知晓率达到30%以上。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量每年降低0.5克；平均每日运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%以上；干预人群重点癌症早诊率达到50%以上。

4、慢性病管理和控制率：高血压患者规范化管理率达到35%以上，血压控制率达到30%以上；糖尿病患者规范化管理率达到30%以上，血糖控制率达到25%以上。

慢病管理模式的研究及创新实践近年来，随着人们生活方式的改变和环境的污染，慢性病的患病率呈逐年增长的趋势。

慢性病对患者的身体健康、心理状态和家庭生活造成了严重的影响，也给家庭和社会带来了巨大的负担。

因此，如何有效地管理慢性病，成为了我们所关注的焦点之一。

一、慢病管理模式的研究慢病管理模式的研究，旨在帮助患者更好地管理慢性病。

其主要包括以下几个方面：1、规范化管理：医院通过建立规范化的管理体系，提前预防和干预慢性病的发生和发展，从而最大限度地减少慢性病对患者和家庭的危害。

2、个性化指导：建立专家队伍，对患者进行全面性诊断和随访，提供个性化健康干预措施，提高患者综合素质，提高生活质量。

3、科技创新：结合现代科技手段，如电子病历、远程监测等工具，优化慢病管理模式，从而实现患者和医生的“零距离”管理。

二、创新实践在研究慢病管理模式的同时，如何将其运用于实践中，将成为我们面临的一个重要问题。

以下是一些创新实践方案：1、以患者为中心：以“家庭医生”为代表，以患者为中心，按照“健康档案管理制度”，为患者提供个性化的慢病管理服务，获取他们的信任和认可。

2、创新服务方式：以社区卫生服务中心（站）为基础，结合医院探讨新型的服务方式，如“远程咨询”、“智能健康盒子”等，为患者提供更便捷、快速、专业的服务。

3、多元化的合作机制：通过建立社会化、网络化与行业间的合作机制，让患者享受医疗、健康、保险、教育、文化等多方面的服务，同时，促进慢病管理的全局协同。

三、未来展望随着社会发展和科技进步，慢病管理模式也将不断创新和深化。

未来，我们可以预见到以下变化：1、社区化：逐渐向社区进行转移，建立以社区为基础的慢病管理机构和合作平台，提高社区医生的慢病管理水平。

2、智能化：随着信息技术的飞速发展，智能化的慢病管理模式将不断涌现。

通过建立大数据、智能化的慢病数据平台，为患者、医生提供更全面、更准确的管理服务。

3、全人关怀：未来的慢病管理将注重全人关怀，医疗资源不仅满足重症患者的医疗需求，同时也要关心轻症患者的心理健康和健康教育需求，提高其综合素质。