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胃食管反流病新进展

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医学论坛报2012-12-06分享
作者：西安交通大学第二附属医院消化科蔡晨蕾张军
第11届世界食管疾病大会近日在意大利科莫召开，各国学者在会上交流了胃食管反流病（GERD）反流机制、诊断、治疗的最新研究，本文将这些最新研究中的部分报告进行归纳总结，与您共享。

抗反流机制新进展
EGJ结构或压力改变
美国坦普尔大学的魏斯曼（Weissman）等研究了胃食管结合部（EGJ）黏膜运动与GERD的关系。

他们利用横贯腹部超声研究健康志愿者和GERD患者在吞咽5 ml水期间的EGJ黏膜运动。

结果显示，健康志愿者在吞咽活动启动后，黏膜运动的距离和速度均大于固有肌层，说明黏膜层的最初加速运动是完全独立于固有肌层的；随着吞咽运动的进行，EGJ黏膜被推向食管远端，从而形成黏膜屏障，来阻止胃十二指肠内容物反流至食管内。

上述机制在GERD人群中是有缺陷的，造成了反流的发生。

有学者研究了远端EGJ高压带（GEJHPZ）在胃扩张时不同组成结构的松弛情况。

超高分辨率测压装置发现，GEJHPZ的近端食管下端环形肌括约肌（LEC），中端膈肌脚（CD），以及远端的胃扣/吊索肌纤维复合元件（C/S）在GERD的发病机制中扮演重要角色。

研究者向胃内注入空气使胃部扩张，记录每一组成部分压力变化，结果显示，在注入空气期间，测压装置显示LEC压力最早开始下降，即LEC是最早开始松弛的部分，依次是CD、C/S。

在松弛结束后的收缩时，压力最先回升的却是C/S，其次是CD，最后是LEC。

以上说明在胃扩张时，3个组成部分的松弛是相互独立、依次进行的，在松弛后的恢复收缩时也是依次进行，这对保证结合部的抗反流作用非常重要。

药物的影响
麦克马洪（Mcmahon）等坦普尔大学研究者研究了咪达唑仑、芬太尼等镇定剂在内镜检查时对GEJHPZ压力的影响。

结果显示，与对照组相比，镇定剂组的GEJHPZ压力明显升高，说明在使用镇静剂后，GEJHPZ在胃扩张时的压力可显著升高，从而减少GERD的发生。

有学者用功能性管腔成像探针（FLIP）记录健康志愿者在使用阿托品前后的GEJHPZ 压力变化，以及未使用阿托品GERD患者的GEJHPZ被水囊扩张后的压力变化。

通过水囊的最小横截面积及水囊内压力反映GEJHPZ的扩张及压力变化情况。

结果显示，健康志愿者在注射阿托品前的横截面积-压力曲线斜率近似为0；注射阿托品后，曲线斜率约为1.5 mm2/mmHg。

GERD患者的曲线则完全不同，在最初水囊体积较小时，GERD患者的GEJHPZ横截面积变化很小；但当水囊体积较大时，GEJHPZ横截面积变化较大，横截面积-压力曲线斜率达8.2 mm2/mmHg 。

表明阿托品使GEJHPZ的扩张更为容易，因为阿托品阻断平滑肌的毒蕈碱受体，其影响迷走神经的作用对GEJHPZ的压力基线产生了很大影响。

迷走神经对GEJHPZ的作用显著，并不像一些学者所认为的仅仅是固有的或肌源性的产物影响。

GERD患者的横截面积-压力曲线斜率远大于健康志愿者未注射阿托品前（8.2比0），甚至远大于健康志愿者注射阿托品后的曲线斜率（8.2比1.5），说明在同等压力下，GERD 患者的GEJHPZ扩张较健康志愿者更显著，在同样横截面积时，GERD患者GEJHPZ压力最低。

与正常人相比，只需要较小的力即可将GERD患者的GEJHPZ扩张开来，这可能就是GERD发生的相关机制。

GERD食管运动特点
糜烂性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）是GERD的2个亚型，中国协和医科大学研究者采用回顾性研究方法，对RE和NERD患者食管的运动特点进行了研究分析。

他们对84例经内镜确诊的RE和NERD患者（27例RE，57例NERD）的食管运动特点研究后发现，RE组食管下端括约肌长度（LESL）、食管下端括约肌压力（LESP）显著低于NERD组。

RE组的食管裂孔疝发生率显著高于NERD组（40.7%对15.8%）；但RE组和NERD 组的上食管括约肌（UES）的收缩蠕动却无显著差异。

研究说明，同NERD相比，RE的EGJ的抗反流功能明显降低，UES的屏障功能以及食管上端的清除功能在RE组和NERD组间并无显著差异。

辣椒素受体TRPV1神经元的表达
烧灼感、酸液刺激、酒精等可能引起烧心症状的因素都有可能激活辣椒素受体（TRPV1）。

另外，TRPV1的功能表达同降钙素基因相关肽（CGRP）和胰岛素样生长因子1 （IGF-1）相关。

为了研究表达TRPV1的神经元纤维在食管炎患者黏膜中的分布情况，东京大学的研究者发现，TRPV1在食管炎患者中的表达比健康人群中明显增多，但CGRP 和IGF1的表达在两组中无显著差异。

由此可知，TRPV1受体阻滞剂将来可能成为新的治疗药物。

此外，意大利科莫召开的第11届食管疾病世界大会上，各国学者通过队列研究、前瞻性研究、动物研究等方法，从不同方面对GERD发生机制做了相关研究，如UES扩张情况与GERD的关系的研究，红霉素对食管收缩影响的研究，分子间隙的扩大与反流本质的关系研究，肾素-血管紧张素系统在GERD中的作用研究，GERD与代谢综合征之间的关系研究，反流性喉炎与食管炎的关联性研究，症状性GERD的自然病程转归的研究，存在持续反流症状并对质子泵抑制剂（PPI）无效者反流机制的探讨等，推动了GERD机制研究。

GERD诊断新发现
俄罗斯研究人员发现，海藻酸钠（抗反流药物）试验可作为诊断GERD的指标，敏感性和特异性较好，敏感性、特异性、阳性及阴性诊断率分别为96.7%、87.7%、95.5%和90.8%。

有学者应用一种非侵入性的胃蛋白酶试验来诊断GERD，另有研究对pH监测仪所用的3个参数诊断GERD时的有效率与敏感性进行了研究。

GERD治疗新发现
有统计资料显示，约10%~40%的GERD患者对标准剂量的PPI治疗无效。

俄罗斯研究者试图寻求原因，对154例患者（男性74%，女性26%）予以标准剂量PPI治疗14天；
对21例PPI无效的患者，通过内镜检查、24小时pH监测、食管测压，监测药物代谢动力学变化。

结果发现，其中7例因患者对酸控制力度不够（同个体药物代谢动力学特点有关），其余症状无缓解的14例患者多伴有焦虑症、臆想症、情绪低落，精神心理药物治疗有效。

研究提示，不应忽略患者的情绪、心理、精神状态对PPI治疗效果的影响。

有前瞻性研究评估食管下端括约肌的电刺激（LES-EST）治疗对PPI不完全有效患者的疗效。

结果发现，长期LES-EST治疗（12个月）可改善患者的反流症状，并可显著改善GERD患者的生活质量评分（HRQL）、食管内pH和LES内压力。

此外，目前有学者评估了PPI对GERD常见并发症（如哮喘、慢性咳嗽）的疗效；开展了观察研究分析射频对GERD的长期疗效；就严重GERD患者在腹腔镜抗反流手术后食管体部运动障碍的改善情况进行了相关研究。

小结
综上所述，GERD的发生同EGJ黏膜的移动障碍，食管下端括约肌（LES）压力的变化以及部分非PPI类药物的作用都有相关性，随着我们对GERD发病机制研究的深入，必将带动GERD新的诊治方法研究进展。

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胃食管反流病的临床研究进展

胃食管反流病的临床研究进展

作者简介：魏从光，本科学历，副主任医师。

作者单位：450000郑州，武警河南总队医院：1．院部，2．消化内科胃食管反流病的临床研究进展魏从光1，魏晓艳2综述郝润春2审校【关键词】胃食管反流病；发病机制；诊断及治疗【中国图书分类号】Ｒ82胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease ，GEＲD ）主要是指上消化道内的内容物反流到食管的一种疾病，可引起以反酸、烧心等为主要表现的消化道不适症状，也可出现咳嗽、哮喘、咽部异物感等消化道以外的症状。

GEＲD 的发病机制比较复杂，如果治疗不当或不及时，极易影响患者的生活质量和健康［1］。

文献［2，3］显示，GEＲD 在全球的发病率约为13．3%，而且随着时间的推移，人们的生活方式、饮食习惯及经济水平的改变，GEＲD 的发病人数逐年呈上涨趋势，该病的相关研究也逐渐成为大家关注的热点，本文就GEＲD 的发病机制、临床表现、诊断及治疗进行综述。

1病因及发病机制1．1食管括约肌功能异常食管括约肌包括食管上括约肌和食管下括约肌，两者在抗反流中发挥的作用程度不同。

相关研究表明，反流物的组成和体位会影响食管上括约肌的反应［4］。

另外，食管咽喉反流的患者食管上括约肌通常存在功能障碍，从而说明咽喉反流的发病机制中食管上括约肌的功能障碍也参与了其中［5］。

抗反流屏障最重要的结构为食管下括约肌，下括约肌的正常收缩可以避免胃内容物反流入食管，有相关研究显示，健康人的食管下括约肌静息压明显比GEＲD 患者的高，Matthias P 等［6］研究表明，食管下括约肌的缩短以及静息压的降低可导致下括约肌受损，而且食管的酸暴露程度影响下括约肌的受损程度，两者呈正相关。

1．2酸袋的影响吴菁等［7］提出，酸反流与酸袋的位置和长度都有关，但跟酸袋的位置有更大的相关性，位置越高，越容易发生反流。

另外，有研究显示，有食管裂孔疝的患者更容易出现酸袋，而且疝孔越大，酸袋的位置就越高［8，9］。

中医治疗胃食管反流病临床研究进展

中医治疗胃食管反流病临床研究进展


［１８］刘启泉，张晓利，苏晓兰，等．枳实陷胸方合电针治疗肝 胃郁热型胃食管反流病７８例［Ｊ］．上海中医药杂志。
２００９．４３（１１）：铝一５０． （编辑扬继峰）
合配穴组，分别给予针刺中脘一胃俞、中脘一足三里为主，对
主要症状的积分进行观察评价。结果认为针刺中脘之俞募或 募合配穴均能有效地用于胃食管反流病的治疗，两者近期临
床疗效无明显差别，但针刺俞募配穴的起效时问快。兰爱珍”】
探讨针灸和质子泵抑制剂（ＰＰＩ）联用与单纯ＰＰＩ治疗胃食管 反流病的临床疗效。选择临床该病患者７６例，随机分为针灸 和ＰＰＩ联用组（治疗组）及单纯ＰＰＩ对照组（对照组）。２组治 疗均给予兰索拉唑、多潘立酮口服４周，治疗组加用针灸治 疗。结果治疗组、对照组痊愈率分别为９０．００％、５２．７４％，２组 比较差异有统计学意义。认为针灸联用ＰＰＩ治疗胃食管反流 病为临床较佳方案之一。刘启泉等［１。］观察枳实陷胸方合电针 治疗肝胃郁热型胃食管反流病的临床疗效，口服枳实陷胸方 （枳实、厚朴、桂枝、薤白、半夏等），同时取主穴足三里、中脘， 配穴胃俞、脾俞与天枢、气海（两组穴位交替使用），运用电针 毫针直刺，总有效率为９２．３１％，认为枳实陷胸方合电针对肝 胃郁热型胃食管反流病有较好的临床疗效，能明显改善患者 的临床症状和病理变化。谢胜等【悖］探讨药穴指针疗法改善 胃食管反流病的症状疗效可能机理。将７０例该病患者予药 穴指针疗法：即治疗操作者每次以适量棉花缠指后，沾少许药 液涂敷患者双侧足太阳膀胱经肝俞、胆俞、胃俞及脾俞穴位 上，先后以按揉法、扪法及捏法进行操作，每次操作１５
ｒａｉｎ，
［９］王晓炜，王丹启膈散加减治疗非糜烂性反流病３２例ＥＪ］．
中国中医药信息杂志，２０１０，１７（２）：６３—６４． ［１０］邓聪，任敏之．承伯钢辨治胃食管反流病的经验ＥＪ］．四川 中医，２００６，２４（６）：６—７． ［１１］陈明．李乾构教授诊治胃食管反流病经验ＥＪ］．中国民间 疗法，２００５，１３（１０）：４． ［１２］杨柳．刘华一教授治疗胃食管反流病经验［Ｊ］．光明中医。 ２０１０，２５（３）：３７７—３７８． ［１３］牛晓玲．孙志广治疗胃食管反流病经验［Ｊ］．中医杂志， ２００９，５０（１１）：９７９—９７８． ［１４］薛辉，王少墨，陈正，等．王庆其治疗胃食管反流病经验 ［Ｊ］．中华中医药杂志（原中国医药学报），２００７，２２（２）：
胃食管反流病的治疗进展--《临床药物治疗杂志》--医学期刊频道--首席医学网

胃食管反流病的治疗进展--《临床药物治疗杂志》--医学期刊频道--首席医学网

腔内胃底折叠术系将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近的紧张度，延长腹腔内食管长度，从而减少反流。腔内胃底折叠术多用于对药物治疗敏感且依赖PPI的GERD患者。众多研究表明内镜下腔内胃底折叠术可使GERD患者的症状迅速改善，提高生活质量，但在减少PPl用量和疗效持久性方面不及腹腔镜下抗反流手术。腔内胃底折叠术的并发症有黏膜损伤、出血、一过性咽喉疼痛、胸痛等，一般较轻微，可自行缓解，极少数患者并发食管穿孔[12]。
内镜治疗可以控制部分确诊GERD的患者症状。近几年新出现的内镜下微创治疗得到了人们的广泛关注。该方法可用于对PPI依赖或不愿长期服药的GERD患者，具有快速、安全、有效、简单等特点。内镜下微创治疗包括胃底折叠术、射频治疗、注射治疗和微球植入等方法。
2.1 内镜下胃底折叠术
2.1.1 腔内胃底折叠术(endoluminal gastroplication)
首都急诊医学高峰论坛 第一届内分泌与代谢会 全国介入心脏病学论坛 耳鼻咽喉头颈外科论坛 作者：赵洪川 作者单位：卫生部中日友好医院消化科 (北京
100029)
加入收藏夹 【摘要】 胃食管反流病(gastroesophageal reflux
disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。GERD治疗的目的是愈合食管炎，快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。虽然目前对GERD
Stretta射频治疗对LES功能的影响与其抗反流屏障的改善有关。Corley等[17]研究结果提示，该治疗能使GERD患者症状得到短期或长期缓解。Stretta射频治疗能明显改善GERD患者的生活质量，其症状控制满意度明显优于药物疗法。
2020年中国胃食管反流病专家共识出炉，12处更新一文掌握！

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2020年中国胃食管反流病专家共识出炉，12处更新一文掌握！新鲜出炉，必须收藏！近日，2020版《中国胃食管反流病专家共识》（以下简称2020版共识）在最新一期《中华消化杂志》上重磅发布，本文第一时间总结更新亮点，供大家参考、学习，具体内容还请参照全文。

胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐年增高的趋势。

自《中国胃食管反流病专家共识（2014）》发布后，近年来GERD的诊治方法有了新的进展。

在此背景下，中华医学会消化病学分会组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新。

12处更新划重点，你应该知道！2020版共识共计28条共识意见。

本次更新距离上次版本足足有6年之久（2014年），重点在诊断、治疗、并发症、难治性GERD等方面进行了更新[1,2]。

▎更新要点1：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为辅助诊断工具2020版共识中推荐，典型的烧心和反流症状可作为拟诊GERD的依据。

这主要归因于，临床中经常将具有烧心或反流症状的患者诊断为GERD。

但实际上烧心症状诊断GERD时的灵敏度仅为38%，特异度为89%。

此外，反流问卷在临床诊断中使用广泛，包括反流性疾病问卷（RDQ）和食管反流病问卷（GERDQ）等。

但研究显示，RDQ、GERDQ诊断GERD的灵敏度为60%左右，特异度为60%-72%之间。

因此，建议仅作为辅助诊断的工具。

▎更新要点2：推荐将P-CAB作为治疗GERD的首选药物2020版共识推荐质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是治疗GERD 的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程4~8周。

P-CAB缘何得到指南首选推荐？P-CAB创新价值钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是一类具有独特抑酸机制的新型抑酸剂，其代表药物为伏诺拉生。