4.12 营养科医疗质量评价体系与考核标准

康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次;
2、出院人次;
3、平均住院日≤12天;
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95％；
9、成分输血率95％，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90％；
12、危重病人抢救成功率≥80%;
13、医院感染漏报率≤10％，医院感染率≤10%。

附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率;
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）;
5、24/48小时重返ICU率;
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。

临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅印发临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版），供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。

一、营养科医床比（NUT-S-01）定义：营养科医师总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。

计算公式：说明：营养科医师指取得临床、公卫或中医等医师执业资格，在本医疗机构注册并从事医师工作的营养科在职人员。

意义：反映医疗机构营养科医师资源配置情况。

二、营养科护床比（NUT-S-02）定义：营养科护士总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。

计算公式：说明：营养科护士指取得护士（师）执业资格，在本医疗机构注册并从事护士（师）工作的营养科在职人员。

意义：反映医疗机构营养科护士资源配置情况。

三、营养科技床比（NUT-S-03）定义：营养科技师总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。

计算公式：说明：营养科技师指取得相关专业技术资格，在本医疗机构注册并从事技师工作的营养科在职人员。

意义：反映医疗机构营养科技师资源配置情况。

四、住院患者营养风险筛查率（NUT-P-01）定义：完成营养风险筛查住院患者数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：说明：1.营养风险筛查指由受过相关培训的医师采用经验证的营养风险筛查工具，进行营养风险筛查。

2.营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险，而非指发生营养不良的风险。

3.营养风险与临床结局密切相关，并可监测患者营养治疗效果。

意义：反映医疗机构对住院患者营养状况重视程度及营养风险筛查的规范开展情况。

五、存在营养风险住院患者营养治疗率（NUT-P-02）定义：经营养风险筛查，存在营养风险并接受营养治疗的住院患者数占同期存在营养风险住院患者总数的比例。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

医疗质量评价体系和考核标准随着医疗行业的不断发展和进步，提高医疗质量成为了一个重要的议题。

为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，建立完善的医疗质量评价体系和考核标准是至关重要的。

本文将探讨医疗质量评价体系的构建及其相关的考核标准。

一、医疗质量评价体系的构建医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行评估和监控的系统化方法。

构建一个有效的医疗质量评价体系可以帮助医疗机构及从业人员了解其服务水平，并及时发现和解决潜在的问题。

以下是构建医疗质量评价体系的几个关键要素：1.1 指标选择医疗质量评价体系的核心是选择合适的指标来度量医疗质量。

这些指标应涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。

指标选择应基于科学性、客观性和可操作性的原则，以保证评价结果的准确性和可靠性。

1.2 数据收集和分析医疗质量评价需要收集大量的数据，并对这些数据进行分析和解读。

数据的收集可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段进行。

同时，数据的分析也需要借助统计学和数据挖掘等方法，以发现问题和趋势，并提供改进措施。

1.3 评价周期医疗质量评价应设定一个适当的评价周期。

评价周期的长短应根据实际情况来定，以确保评价结果的及时性和有效性。

一般而言，评价周期可长达一年或更长，同时也可以设定中期评价和自查等方式加强质量控制。

二、医疗质量考核标准医疗质量考核标准是评价医疗机构和从业人员绩效的依据。

良好的考核标准可以激励医疗机构和从业人员提供高质量的医疗服务，同时也有助于发现和纠正问题。

以下是医疗质量考核标准的几个重要方面：2.1 患者满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。

通过患者满意度调查可以了解患者对医疗服务的评价和意见，进而调整和改进服务质量。

患者满意度评价应综合考虑等待时间、服务态度、治疗效果等多个因素。

2.2 疗效与安全疗效与安全是评价医疗质量的核心要素。

医疗机构和从业人员应严格遵守治疗规范和操作规程，确保医疗过程的安全和合理性。

考核内容考核标准扣分标准
扣分原因得分特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书（5分）抽查相关人员资质，有无法定资质人员实施相关诊疗服
务者，发现1人次扣0.1分。

总分5分，扣完为止
相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（5分）技师或医师，不知晓本部门、本岗位职责和履职要求
者，发现1人次扣0.1分。

总分5分，扣完为止
营养门诊与咨询服务，营养门诊每周不少于5个半天（5分）查看门诊日志，缺一个半天扣1分
肠内营养制剂的应用种类不少于10种（2分）查看配制记录，每缺少一种扣0.5分
严格执行食品留样制度，肠内营养制剂每餐留样50ml，冷藏保存24h（2分）查看食品留样记录，发现一次不符合要求扣0.2分
配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至各病区（1分）现场抽查，不能在40分钟内送至病区，发现一次扣0.2
分
按照营养类《病历书写基本规范》的要求完成重点患者营
养病历记录，每周不少于5份（5分）
少一份扣1分对重点病区患者进行营养风险筛查，每周完成50人次以上（5分）
少一人次扣0.5分对重点病区患者进行营养与健康宣传教育服务，每周举行患
者集中营养讲座2次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣2.5分
对重点病区医护进行临床营养学信息传递，每月1次以上
（5分）
查看签到表、课件和照片，缺少一次扣5分有明确的质量与安全管理计划和指标（2分）无明确的质量与安全管理计划和指标，扣2分
营养科质量考核标准
营养科质量管理部分（50分）
相关人员资质（10分）业务常规（30分）。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3.执业医师、护士无超范围执业。

4.无虚假、违法医疗广告。

5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6.护士与床位比例符合医院规定的要求。

7.在一切医疗行为中无收受红包。

8.在一切医疗行为中无收受回扣。

1.科室制度有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方制度，查对制度，转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。

不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。

每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

医疗质量评价体系与考核标准医疗质量评价体系是指通过一系列的评价指标和方法，对医疗机构的质量进行评估和判断的系统体系。

医疗质量评价体系的目的是为了提升医疗服务的质量，保障患者的权益，刺激医疗机构提升医疗水平。

医疗质量评价体系主要包括以下几个方面的指标：1. 核心指标：核心指标主要评估医疗机构提供的服务质量，包括医疗技术水平、医疗护理质量、医疗安全等方面。

其中医疗技术水平是评估医疗机构的专业水平和诊疗能力的重要指标，医疗护理质量评估医疗人员对患者提供的护理服务的质量和水平，医疗安全评估医疗机构在医疗过程中是否存在安全隐患以及如何进行风险控制等。

2. 结果指标：结果指标主要评估医疗机构治疗效果和患者满意度。

治疗效果是评估医疗机构提供的治疗服务对患者疾病的控制和康复效果的指标，包括疾病康复率、病死率等。

患者满意度是评估患者对医疗机构服务满意程度的指标，包括对医疗服务态度、环境卫生、医疗费用等方面的评价。

3. 过程指标：过程指标主要评估医疗机构的管理和操作流程的质量。

通过评估医疗机构的流程和操作，判断医疗机构是否遵循规范，减少操作风险，提升工作效率。

医疗质量考核标准是指根据医疗质量评价体系，对医疗机构进行评估和排名的标准。

医疗质量考核标准的核心是量化指标和评分体系。

量化指标可以通过数据统计和实地调查等方式获得，根据指标的权重和评分规则进行评分，以确定医疗机构的质量水平。

医疗质量考核标准应具备以下几个特点：1. 具体明确：标准要求明确，指标具体，可以衡量医疗机构的质量水平。

2. 全面综合：标准要涵盖医疗机构的各个方面，包括技术水平、护理质量、安全管理等，以全面衡量医疗机构的质量。

3. 可比较性：标准要求具备可比较性，不同医疗机构之间可以进行相互比较，以便患者和社会公众对医疗机构的质量进行参考和选择。

4. 动态更新：标准应根据医疗技术和管理的不断发展更新，以适应医疗质量评价的需求。

总之，医疗质量评价体系和考核标准是医疗机构提升质量的重要工具，通过评估和考核可以发现问题和不足，促使医疗机构不断改善和提高服务质量，更好地满足患者的需求。