各临床医技科室人员花名册与执业资质统计表

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1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
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3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
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4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.7；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
（设百分制评分表，总分以10%权重计算）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
科室设置
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。

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1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。
2.卫生技术人员占职工总数的７５％以上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
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2.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。一级科室每缺一科扣4分；二级科室缺科扣2分。
3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科（室）、超声、心功能、肺功能、电生理等。
医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
（设百分制评分表，总分以10%权重计算）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
科室设置
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
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核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。
2.2－5项达标每项得６分，达不到标准按以下公式计算：得分=６×（实际值/标准值）。
3.科室主任及护士长职称不符合要求每人诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。

临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻| 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅医疗文件资料规范放置：文件盒1：依法执业1) 医疗卫生法律法规{ 医院以前下发的小册子}2) 医务人员档案资料{ 科室人员花名册、医务人员执业证书复印件}3) 科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{ 无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1) 医院医疗制度{ 医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类}2) 专项管理{ 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3) 科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料5) 科室质控记录本{ 含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}( 1)总医院管理制度{2007 年版医院统一发给各科}(2) 下发的“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件” 、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用”有关文件(3) 下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(4) 2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(5) 科室质控本(6) 2012 年1 月-至今质控通报文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗常规2) 科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范3) 科室手术分级管理制度{ 要明确科室医师具体的手术权限}4) 科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{ 医务部下发的手册}2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{ 安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{ 本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} (科室不良事件记录在此本)文件盒5：医院感染管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料3) 科室医务人员职业暴露记录本{ 按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1) 科室一类技术目录；(有创操作目录)一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}2) 各专业技术项目资料3) 医院新技术、新项目管理资料4) 科室临床新技术新项目申报资料{ 风险预案、工作总结等相关资料}5) 科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒7：各种病例讨论记录1) 危重病人抢救记录本2) 疑难病例讨论记录本3) 术前讨论记录本{ 手术科室}4) 会诊记录本5) 死亡病例讨论记录本{必须有2012年1月-至今的内容}文件盒8：科室培训{ 含医院、科室三基培训及考核资料}1) 科室在职教育培训计划、要求、考核2) 科室培训资料、课件3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1) 2011 及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{ 不包括学术会议}(2) 科室业务学习记录及课件(3) 业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本(2011 年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理1) 科室管理手册{ 科室工作计划、总结资料}2) 科室报告{ 科室向医院、医务部部门的报告及回复}3) 科务会记录本(1) 2011 年、2012 科室管理手册(2) 2011 年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3) 科务会记录本(4) 科室目标管理责任书{2011 年目标管理责任书及考核结果、及2012 年签订的目标责任书}(5) 科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风1) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 党群部门各项文件(1) 医院服务规范(2) 关于纠正行业不正之风记录本(3) 关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4) 医院满意度调查情况(5) 科室优质医疗服务项目文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件1) 医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案2) 三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版)3) 2010 年医疗质量万里行实施方案4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{ 包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度} 】文件盒13：院内文件1) 管理行政文件{ 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知} 【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2) 其他行政文件{ 如2011、12年工作总结、关于** 任职的通知等文件} 【用小夹子装，便于增加后装入，装2011 年-至今的文件即可】3) 各党支部有关文件文件盒14：临床教学1) 临床教学管理制度2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座4) 教学总结文件盒15：统计指标1) 科室各类医疗统计报表{2011 年及2012年科室年度报表【到病案室复印】}2) 前十位病种管理记录本{2011年及2012年的内容，按年度统计【病案室获取资料】}注：科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加。

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1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。
2.卫生技术人员占职工总数的７５％以上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
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4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
一级科室主任为正高职称二级科室主任为副高以上职称科护士长具有中级30核对人事信息统计数据和单位当年人事资225项达标每项得6分达不到标准按以下公式计算