护理部综合目标管理考核标准(2016修订)

2016 年度护理质量考核第一部份护理质量评价指标及计算方法标人数/总人数)×100%二级医院护理指标达标率：1.护理技术操作合格率≥90%2.基础护理合格率≥90%3.特护、一级护理合格率≥90%4.五种护理表格书写合格率≥90%5. 开展优质护理示范病房100%6.急救物品完好率100%7.常规器械消毒灭菌合格率100% 8.每科室开展中医护理技术不少于2项9.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数011. 护理人员三基水平平均达标≥80分 12. 年褥疮发生次数06．中医特色护理质量考核评价标准（100分）日期：科室：得分：检查人：注：中医护理技术操作合格率100%（85分合格）护理文书书写合格率≥90%（80分合格）中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%每科室开展中医护理技术项目≥3项7.消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分100分)消毒隔离15 分151．掌握正确的洗手方法，护士指甲短2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求3．实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒6．各类物品放置整齐规范，标识清晰7．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显8．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理一项不符合要求扣1分注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊３．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查。

考核说明：
1、护理部负责对全院护士长及护理单元的考核工作；护士长负责对本科室护士的考核；
2、全年总分200分
3、每月考核一次，年终进行综合排名，得分高者参加“护理单元综合目标考核”评选；
4、护理部组织的各类检查、考核的结果均纳入对护士长的考核。

考核说明：
5、护理部负责对全院护士长及护理单元的考核工作；护士长负责对本科室护士的考核；
6、全年总分200分
7、每月考核一次，年终进行综合排名，得分高者参加“护理单元综合目标考核”评选；
8、护理部组织的各类检查、考核的结果均纳入对护士长的考核。

护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训。

由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2、培训结束要组织考核。

在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。

由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100%。

3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。

4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。

未达标准分者，予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核。

各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。

1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

3、报告程序（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。

4、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

护理部护理综合目标管理考核方案一、背景和目的：护理是医疗服务的重要组成部分，护理部门承担着提供高质量的护理服务的重要责任。

为了确保护理部门能够高效地工作，提供优质的护理服务，需要建立一个科学的、综合的目标管理考核方案。

本方案的目的是通过制定明确的目标和相应的考核方法，促进护理部门的发展和提高护理服务的质量，进一步提高患者满意度。

二、考核指标：1.患者满意度：通过患者满意度调查问卷评估，包括患者对护士态度、技能、护理质量等方面的评价。

2.工作效率：包括患者等待时间、护理记录完成时间、护理交接班时间等方面的评估。

3.护理质量：包括护理操作规范、护理知识掌握、护理干预效果等方面的评估。

4.财务管理：包括护理耗材使用情况、护理设备维护情况、护理床位周转率等方面的评估。

5.护理人员发展：包括培训学习情况、职业证书取得情况、继续教育学分等方面的评估。

三、目标制定：根据护理部门的实际情况，制定相应的目标。

目标应该具有明确性、可衡量性、可实施性，同时要与医院的整体发展目标相一致。

例：1.患者满意度目标：提高患者满意度至90%以上。

2.工作效率目标：减少患者等待时间至10分钟以内。

3.护理质量目标：提高护理知识掌握率至95%以上。

4.财务管理目标：控制护理耗材费用增长率在10%以内。

5.护理人员发展目标：提高护理人员培训学习率至80%以上。

四、考核方法：1.患者满意度考核：定期进行患者满意度调查，并统计分析结果，其中包括患者对护士态度、技能、护理质量等方面的评价。

2.工作效率考核：通过实际观察和数据分析，评估护理部门的工作效率，包括患者等待时间、护理记录完成时间、护理交接班时间等指标。

3.护理质量考核：通过制定护理操作规范、评估护理知识掌握情况、评估护理干预效果等方法，对护理质量进行考核。

4.财务管理考核：通过分析护理耗材使用情况、护理设备维护情况、护理床位周转率等数据，评估护理部门的财务管理情况。

5.护理人员发展考核：定期查看护理人员的培训学习情况、职业证书取得情况、继续教育学分，评估护理人员的发展情况。

护理目标管理与绩效——持续改进方案（ 2016年修订）为了加强医院管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，特制定本方案。

一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

2、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

3、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自已的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标1、特、一级护理合格率≥90%2、基础护理合格率≥90%3、急救物品完好率100%4、护理文件书写合格率≥90%5、病人对护士工作满意度≥95%6、技术操作水平考核及三基理论水平考核合格100%7、消毒隔离合格率100%8、年事故发生率＜0.5/每百张床5、护理质量控制组织结构医院护理管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室科室护理质量监控小组。

（一）、护理部质量控制小组组长：李蓉成员：汪欢、杜香菊、王娟、李颖、许自成、谷俊蓉、陈芙容、赵丹、马玲、谢江、郑胡文。

（2）、质量监控小组职责分工：特、I级护理及基础护理：汪欢、赵丹消毒隔离、病房管理及专科护理：谢江、陈芙容急救药品、治疗室、换药室、门、急诊室、手术室、供应室管理：杜香菊、马玲、王娟、郑胡文。

护理文件书写及病人满意度调查：李颖、许自成、谷俊蓉护理长管理、护理安全管理及三基考核：李蓉、汪欢（3）各科室护理质量监控小组急诊科：杜香菊成员：刘株君儿科：谷俊蓉成员：王庆香内科：李颖成员：李红妇产科：许自成成员：许倩外一科：王娟成员：张惠琳外二科：陈芙容成员：朱维外三科：谢江成员：许倩ICU：赵丹成员：王雅坤手术室：马玲成员：李敬（4）：护理部质控小组职责护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、护士长组成，其职责是：1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训。

由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政治理教育、护理规章制度、护士的差不多素养及礼仪规范、护士职业道德规范、护理差不多技术操作等。

2、培训终止要组织考核。

在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核打算，包括基础理论、差不多操作、差不多技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。

由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100%。

3、依照专科进展需要，有打算选送护士进修学习。

4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。

未达标准分者，予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核。

各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的连续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的连续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权为保证病人安全,确保紧急情形下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情形下护理人力资源调配预案。

1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、专门急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

3、报告程序（1）正常上班时刻：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长（3）专门紧急情形下，可依照具体情形越级上报或直截了当通知相关人员，或向其他科室人员要求紧急援助。

4、护理部接到报告后，应赶忙启动紧急情形下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，和谐各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

护理行政管理组织体系1．实行院长领导下的科护士长负责制.2．护理管理实行三级管理体系：即护理部主任-科护士长—护士长（图1)三级护理管理组织结构图图1护理业务组织管理体系1．护理业务管理是护理管理的核心,是提高护理质量，培养合格人才,促进护理学科发展的根据，为此必须有健全、完善的护理业务管理体系,实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。

2．护理业务分类、分级管理：即由护理管理委员会领导下，由护理制度和操作规程委员、护理质量保证委员会、护理教育委员会、感染控制委员会等分别负责护理质量管理、护理教育、护理科研等工作.（图2)图2护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训.由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2、培训结束要组织考核。

在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划,包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。

由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100％。

3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习.4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次,护理部每半年组织一次,并记录在册。

未达标准分者,予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核.各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课,主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案,各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权为保证病人安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。

护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训.由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2、培训结束要组织考核。

在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训.由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100%.3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习.4、护理部每月组织业务讲座,科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。

未达标准分者，予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核.各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员,每年承担全院性和科内业务讲课,主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权为保证病人安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案.1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件,各科应及时向护理部报告。

3、报告程序（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助.4、护理部接到报告后,应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥,协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

护理部管理工作评价标准项目内容标准要求分值评分方法扣分原因计分护理组织管理（15分）管理架构建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。

三级医院设护理部主任—科护士长—护士长三级管理或护理部主任—护士长二级管理，二级医院设护理部主任—护士长二级管理2未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分管理配备三级医院设护理部主任1名，副主任1~3名，干事1~3名；二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1 名（副总护士长）和（或）护理干事1~2名。

500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。

2 一项不符合要求扣1分人员资质护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称，大专以上学历；护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历，并进行管理知识培训。

2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人管理理念有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。

3查看资料，缺一项扣1分，内容不完善酌情扣分管理制度有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，病危患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、新技术准入制度等。

2查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1 分管理职能制定并落实年工作计划（含工作目标），监控护理质量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士录用、职称晋升，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。

2查看护理工作记录，了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分有各级各岗位护士职责 2 无职责或未执行和落实一项扣1分护理人员管理（25分）岗位设置根据《湖南省护理事业十一五发展规划纲要》的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制）。