手术记录单-包皮环切

包茎过长术后首次病历书写随着现代医疗技术的发展，包茎手术成为一种常见的治疗方式。

对于一些因包茎过长而导致生活质量下降的患者来说，手术能够解决这个问题并提供长期的效果。

在包茎手术后，医生会记录患者的病历，这是一份非常重要的文件，用于记录手术过程、患者的病情和术后恢复情况。

首次病历书写是指在患者进行包茎手术后，医生根据手术过程和术后观察，详细记录患者的医疗信息。

这份病历通常由手术医生或主治医生完成，以确保信息的准确性和完整性。

首先，医生会记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

接下来，医生会详细描述患者的病情，包括包茎过长的程度、影响到患者的生活质量以及患者对手术的目的和期望。

医生还会记录患者的身体状况，包括过敏史、疾病史、手术前是否有服用药物等。

接着，医生会详细描述手术过程，包括手术方法、用药情况、手术时间等。

医生会记录手术中的一些关键步骤，如包皮切除的范围和方式，止血方法等。

这些信息对于术后的观察和复查非常重要。

在手术后的观察阶段，医生会记录患者的术后恢复情况，包括疼痛程度、出血情况、红肿程度等。

医生会定期进行复诊，观察术后伤口的愈合情况，并记录下来。

如果患者出现了任何并发症或不适，医生会在病历中详细描述，并进行相应的处理。

此外，医生还会记录患者的术后咨询和建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。

医生会告知患者术后的注意事项，以及可能出现的并发症和处理方法。

这些信息对患者的术后护理非常重要。

总之，首次病历书写是包茎手术中非常重要的一环，它记录了患者的病情、手术过程和术后恢复情况。

通过详细记录和观察，医生能够更好地评估患者的病情和术后效果，为患者提供更加全面和准确的医疗服务。

精心整理
主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。

现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。

6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。

近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、
双侧语3cm ，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。

辅助检查：暂缺。

诊断：包茎
医师签名：陈行祥/罗浩博
上级医生签名：曾宇彤
姓名：蔡瀚彦
出生地：顺德区龙江镇 性别：男
职业：学生 年龄：6岁9月
入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族
记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属。

科别：外科病房：2０9 床号：14 住院号:１２0712570住院病例姓名：史XＸ性别：男年龄:28岁婚姻:已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址:杨村乡XX村入院日期:2012-07-０３记录日期：2０１2-07-０3病史叙述者：患者本人可靠程度:可靠主诉:包皮过长20年,间断发炎,不影响排尿。

现病史:患者20年来，无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头，没有感到恶心,无呕吐,无呕血黑便。

不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热,寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”, 近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后,收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常,发炎时，精神疲倦,食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

既往史:平素身体健康状况良好。

否认高血压，否认糖尿病,否认冠心病。

否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

无食物过敏史，自诉中草药过敏。

无手术史，无外伤、及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾:头颅五官：无视力障碍，耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血，牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难,无低热、咯血、盗汗等。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛,腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统:除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐,腹胀,腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统:无腹痛，尿频，尿急，尿痛,排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统:无头晕、乏力,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血,鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。

内分泌与代谢系统：无烦热,多汗,畏寒,怕热,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖，明显消瘦，毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变。

手术记录
患者姓名：性别：年龄：手术名称：包皮环切术+阴茎背神经阻断术手术医生：助手：麻醉：局部阻滞麻醉手术时间：年月日时
手术过程：患者平卧于手术台上，碘伏常规消毒，铺无菌巾单，以2%利多卡因5毫升行阴茎根部阻滞麻醉，满意后行激光外
翻法包皮环切术，保留内板约0.5cm，腹侧内板多于背侧，
处理系带后以CO2激光横行切开阴茎背侧浅筋膜BUCK氏筋
膜于白膜表面分离阴茎背侧神经，切断细小分支，保留主
干2支，彻底止血后以5-0可吸收线间断缝合BUCK氏筋
膜，内外板切缘，碘伏纱布包扎固定。

术中证实术前诊断，
术中麻醉满意，术中出血约毫升，手术顺利，术闭安
返门诊。

术前诊断：包皮过长，系带短，原发性早泄
术后医嘱：1、术后抗炎，止血，止痛处理
2、术后规律换药
3、术后7-10天拆线，拆线后40天内禁止性生活
4、术后不适随诊
象山星城医院
年月日。

.腹腔镜下右肾囊肿去顶术切口，分离至1cm麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。

腋中线髂脊上1cm作一穿刺套10mm 腹膜后腔。

水囊扩张腹膜后腔。

分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹管，放置腹腔镜。

沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，×2.0cm侧分离。

在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。

在肾上腺内支可见一肿瘤约，包膜完整，呈棕黄色。

沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除1.8cm肿瘤。

肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。

见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。

送病理检查。

在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引。

流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。

术毕，病人安返病房。

术中出血约20ml右肾盂、实质切开取石术。

再10ml全麻成功后，患者先取平卧位，经尿道留置Fr12双腔尿管一根，水囊注水取左侧卧位，升高腰桥，常规碘伏消毒手术野，铺无菌巾、无菌布单。

取右侧第十一肋间斜，依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌，10cm切口，长约用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推开腹膜及腹在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌，切开右肾沿右肾周筋膜后层向内侧分离，膜外脂肪，切开腹横肌。

用自动牵开器牵开切口，周筋膜见肾积水严重，皮质薄，然后游离右肾下极，将右肾翻向前面，找到右输尿管上段，用静脉拉钩拉开右肾门组织沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平，游离后用橡皮筋牵引，，切开肾盂，吸净肾盏内积水，用取石钳从1.5cm显露右肾盂，在肾窦处横向切开肾实质约大的另从肾盂内取出结石约10枚，2.8cm,肾盂取出一枚铸行结石，约2.2cm×形状不规则，肾盏，，探查无其他结石，用盐水反复冲洗右肾盂、，最小约0.2cm×0.15cm×约1.2cm1.0cm线－0DexonJ管一根，膀胱内注入美兰，证实双J 管放入膀胱，用4右输尿管内放置4F双间断缝合右肾盂切口，冲洗创面，证实无胸膜损伤，彻底止血，创面内放置引流管一根，清术后病人安返病房。

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。

2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。

（)。

皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。

（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。

4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。

5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。

6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。

8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
第页总页。

手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。

用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。

彻底止血，将切口边缘剪修整齐。

再次检查无活动性出血点后。

清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。

包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。

系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。

阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。

左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。

然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。

出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。

阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。

手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。

8.精索静脉曲张+包皮环切术
骤: 麻醉显效后取平仰卧位，常规消毒后铺巾。

一.右侧精索内静脉高位结扎术
1.取腹股沟上方斜切口，长约5cm，切开腹外斜肌腱膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉。

2.提起曲张精索静脉分别予以双重结扎，切除中间一断。

3.探查无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌腱膜，重建外环口，皮下留皮片一根，缝合皮肤。

二.包皮环切术
包皮口小，不能上翻，血管钳提起包皮，纵形剪开背侧包皮，套入内环，调整包皮长度适中，卡紧外环，剪去过长包皮，尖刀片在包皮残端作4个减张切口。

术中顺利，术后安返。

xx县人民医院手术记录
住院号:xx 科室:泌尿外科病房号：床位号：xx
姓名:xx 性别:男年龄:62岁手术日期：2019年09月03日术前诊断： 1.龟头包皮炎 2.结肠术后拟施手术：包茎嵌顿松解术+包皮环切术+阴茎畸型整形术
术后诊断： 1.龟头包皮炎 2.结肠术后已施手术：包茎嵌顿松解术+包皮环切术+阴茎畸型整形术
手术名称：包茎嵌顿松解术+包皮环切术+阴茎畸型整形术
麻醉方式：局麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：10时55分麻醉结束时间：11时35分共计：00时40分
手术开始时间：11时00分手术结束时间：11时32分共计：00时32分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：患者在手术室于局麻下行包茎嵌顿松解术+包皮环切术+阴茎畸型整形术。

患者麻醉达成后，取仰卧位，常规消毒、铺巾，用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮，充分松解嵌顿包皮，行袖套状切除，翻开包皮，确定所需切掉的包皮，用电刀切除，仔细止血，在包皮系带处做"V"行切口整形，用可吸收线缝合包皮内板及外板。

术毕，手术顺利，麻醉满意，术后患者安返病房，生命体征平稳。

住院医师：。

涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。

病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。

不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

初步诊断：包皮过长。

诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。

因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。

（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。

（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。

（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。

无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。

精神饮食可，大小便自解。

查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。

给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。