泌尿外科病历详版【参考模板】

主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住 入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。

母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。

舌无畸形，舌名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁族:汉族业:职工 入院记录出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:青海省格尔木 已婚2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg发育正常，营养良好,质红润，伸舌无偏斜。

泌尿外科病历范文泌尿外科病历范文主诉：患者主诉尿频、尿急、尿痛，还伴有尿道口灼热感。

现病史：患者于X年X月X日开始出现尿频、尿急、尿痛症状，并伴有尿道口灼热感，症状逐渐加重。

患者未在早期就诊，自行购买了一些药物进行治疗，但症状未能缓解。

目前患者症状严重，影响了日常生活。

既往史：患者无特殊外伤史，亦无重大疾病史。

患者无过敏史，无手术史和输血史。

个人史：患者饮食规律，正常进食，无久坐，无摄入过多辛辣刺激性食物。

患者无吸烟史和酗酒史。

家族史：患者否认有家族病史。

体格检查：患者一般情况可，面色红润，精神状态良好。

腹部无压痛、反跳痛，无包块。

生殖器检查，见尿道口处红肿，有触痛，无溢液。

尿常规检查示白细胞、红细胞及脓细胞增多，蛋白、尿糖、尿胆原均为阴性。

辅助检查：经尿常规检查后，患者进行尿培养，结果显示产生大量白细胞，提示尿路感染。

B超检查示双肾形态规则，大小正常，无明显异常回声，输尿管无扩张，膀胱形态规则，容量正常。

诊断：根据患者症状和辅助检查结果，初步诊断为尿路感染。

治疗：患者目前采取口服抗生素治疗，同时在患者的协助下进行更多的检查。

待检查结果出来后，将进一步确定治疗方案。

讨论：尿路感染是一种常见的疾病，多见于女性。

主要症状包括尿频、尿急、尿痛等。

诊断主要依靠尿常规和尿培养。

治疗方案包括使用合适的抗生素进行治疗，并注意个人卫生习惯，饮食调理等。

对于反复发作的尿路感染，应及时进行进一步检查并制定相应的治疗计划。

泌尿科护理病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 住院科室：[科室]
- 入院日期：[入院日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
- 高血压：[既往史详情]
- 糖尿病：[既往史详情]
- 心脏病：[既往史详情]
- 肾脏疾病：[既往史详情]
体格检查
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸]
- 血压：[血压]
- 皮肤：[皮肤情况]
- 下肢水肿：[下肢水肿情况]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 尿液检查：[尿液检查结果]
辅助检查
- 尿常规：[尿常规检查结果]
- 肾功能检查：[肾功能检查结果] - 腹部B超：[腹部B超结果]
- CT/MRI：[CT/MRI检查结果]
诊断
- 主要诊断：[主要诊断]
- 次要诊断：[次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案]
护理计划
- 目标：[护理目标]
- 护理措施：
- 维持水电解质平衡
- 监测尿量
- 定期更换尿袋
- 维护导尿管通畅
- 教育患者及家属注意事项
预后评估
- 预后评估：[预后评估结果]
- 随访计划：[随访计划安排]
签名
- 主治医生：[主治医生]
- 护士：[护士]
以上内容仅供参考，具体内容以实际情况为准。

入院记录姓名：某某工作单位：某某化工厂性别：男住址：某某年龄：62岁住院日期：2019年8月11日婚否：已婚病史采集日期：2019年8月11日籍贯：四川成都病史记录日期：2019年8月11日民族：汉病史陈述人：患者本人及家属主诉：间歇性无痛肉眼血尿半月余。

现病史：患者诉半月前上午无明显诱因突然发生粉红色血尿，含血凝块。

无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。

以往夜尿增多，排尿费力，尿滴沥3年，但无血尿史。

当日下午到当地医院就诊，予以卡贝克洛10mg、维生素K38mg肌注，血尿未见好转。

次日来我院就诊，尿常规：蛋白+，红细胞30-50个/HP，白细胞2-5个/HP。

腹部平片未见明显异常。

继续予以卡贝克洛10mg、维生素K38mg 肌注每日两次，2天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

1天前到我院就诊，行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5cm×2.5cm ×2.0cm的新生物1个。

门诊以“膀胱肿瘤？”收治住院。

既往史：平素身体健康。

8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。

2010年患前列腺肥大，正在治疗中。

否认有慢性传染病病史。

未曾接种卡介苗和其他疫苗。

外伤史及手术史：无严重外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：生长于四川成都，未曾去过外地。

吸烟40年，每日20支，不饮酒。

婚育史：26岁结婚，育1子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

家族史：父亲肺癌于2008年去世。

母亲高血压2012年病故。

无兄弟姐妹。

妻及子女3人，身体健康。

体格检查一般情况：体温36.8℃，脉搏84次/分钟，呼吸18次/分钟，深浅节律正常，血压134/80mmHg，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，神志清楚，应答切题，体检合作。

皮肤：色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、无紫癜及黄染。

淋巴结：左颌下可扪及3个约0.8cm×0.7cm×0.8cm大小淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

有关于泌尿内科的病例分析（1）"周身乏力、腰疼、水肿、头晕，泡沫尿5年，现阶段BUN35.6mmol/L,Scr1346.8μmol/L。

血清K6.6mmol/L“可以诊断——慢性肾功能不全（尿毒症期，或者应该是CKD5期吧）；——高钾血症可以是肾功能不全引起，也可以单列一个高钾血症的诊断。

“1年前，突然出现头晕、右眼视物模糊，于当地医院诊为“高血压”、“眼底出血”，经降压、止血治疗好转，以后间段应用降压药。

”——是肾性高血压。

（如果是原发性高血压，该患者应该是出现高血压在前，且血压控制较差，而后出现尿蛋白等情况；如果是继发性高血压，会出现原发病症后，在出现高血压情况。

此种高血压往往血压比较低）“慢性病容，贫血貌。

Hb74g/L”——考虑肾性贫血。

“1周前，因受凉后发热、咽痛。

1天前心悸、气短，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧而来诊。

查体：扁桃体二度肿大。

双肺呼吸音粗，双肺底可闻细小水泡音，心界向左下扩大，心率102次/min，可闻奔马律。

”——考虑是否有急性心衰“B超显示左肾8.8cm*4.0cm*3.2cm，右肾8.9cm*4.4cm*3.3cm，皮髓界限不清，皮质变薄，双肾实质弥漫性损害。

”——考虑是否有肾积水？（2）如上述。

（3）：控制钾的摄入（减少静脉以及口服等补钾剂的应用，禁用保钾类利尿剂），增加钾的排出（增加尿量---速尿；可以予高糖胰岛素静脉滴注；可以予钙剂--葡萄糖酸钙静脉，拮抗钾离子对心肌的毒副作用；可以予阳子力交换树脂；可以腹膜透析或者血液透析等治疗高钾血症）（4），就像楼上说的吧！——饮食原则是低盐低脂禁止摄入植物蛋白严格控制水摄入量。

前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。

给予导尿、留置尿管处理。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

尿道口无红肿及异常分泌物。

肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。

表面光滑、质韧无压痛。

辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。

2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。

初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。

4、一月后复查，不适随诊。

主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。

2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。

4、2~4 周后复查，不适随诊。

主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

第十八节-----------泌尿外科病历书写要求（一）病史一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。

②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。

③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。

④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。

疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常（1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

（2）尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。

曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3）尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。

既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。

实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。

诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。

病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。

病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。

治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。

病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。

既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。

xxxxxxxxxxxx医院xxxxxxx医院留观号：xxxxx泌尿外科病历留观病历姓名：xxxx 性别：x 年龄：xx岁职业：xx 婚姻：xx 民族：x 科别：xxx联系地址：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxxxx就诊方式：步行接诊时间：xxxxxxxxxxxxxx药物过敏史：未发现留观日期：xxxxxxxxxxx送诊（联系）人：xxxxxxxx 与患者关系：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxx 病史叙述者：xxxxxxxxxxxx 主诉：突发左侧腰部疼痛不适3小时现病史：患者3小时前睡觉时，突然出现左侧腰部疼痛不适，呈胀痛，持续性痛，阵发性加重，伴有向左下腹部放射，排尿刺痛感，排出红色血尿，有恶心欲吐感，汗出，病后自行服用“去痛片”，症状无缓解，反见逐渐加重，起病后无畏寒发热，无腹泻，无心悸，无呼吸困难等，现由家人送来我院急诊科就诊。

其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史及其他特殊病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查T 37.3℃ P 92次/分 R 20 次/分 BP 120/ 75 mmHg 神清，急性痛苦表情，皮肤微湿，营养中等，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率92次/分，律尚齐，各瓣膜听诊未及杂音。

腹平软，腹式呼吸，未见胃肠型及其蠕动波，左侧输尿管点有压痛，麦氏征阴性，墨菲氏征呈阴性，肝上界在右第6肋间，下界于右肋下1cm可触及，质软，无触痛，肝区无叩痛，左肾区叩击痛明显，肠鸣音存在，约5次/分。

舌苔黄腻，脉滑数。

辅助检查xxxxxxxxx我院检查- 血常规：WBC10.5*109/L，N78%，L22%.血淀粉酶：45U/L。

尿常规：潜血（+++），余正常。

腹部平片示：腹部未见明显异常。

B超示：左侧输尿管上段结石并左肾少量积液。

初步诊断：中医诊断：腰痛-湿热淋证西医诊断：左侧输尿管结石并左肾积液诊疗措施：1、急诊留观，监测生命征，嘱多饮水2、建议作进一步检查，腹部CT，血糖，电解质，肝肾功能等检查。

泌尿外科门诊病历范文30份英文回答：I have prepared 30 sample medical records foroutpatient visits in the urology department. These records cover a variety of urological conditions and provide comprehensive information about the patients' medical history, symptoms, physical examination findings, and treatment plans.For example, one of the medical records is about a 45-year-old male patient who presented with lower urinarytract symptoms such as frequent urination, urgency, and nocturia. The record includes details about the patient's past medical history, such as hypertension and diabetes, as well as his current medications. The physical examination findings, such as an enlarged prostate on digital rectal examination, are also documented. The treatment plan includes lifestyle modifications, such as avoiding caffeine and alcohol, as well as medication options like alpha-blockers or 5-alpha reductase inhibitors.Another medical record is about a 60-year-old female patient who complained of recurrent urinary tract infections. The record includes information about the patient's previous episodes of UTIs, as well as any underlying conditions such as diabetes or urinary incontinence. The physical examination findings, such as tenderness on palpation of the suprapubic area, are noted. The treatment plan includes a urine culture and sensitivity test, followed by appropriate antibiotic therapy based on the results.These sample medical records provide a glimpse into the wide range of urological conditions that can be encountered in a urology outpatient clinic. They showcase the importance of a thorough medical history, detailed physical examination, and individualized treatment plans for each patient.中文回答：我已经准备了30份泌尿外科门诊病历的范文。