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文档序号：XXYY-SSTP-001文档编号：SSTP-20XX-001XXX医院甲状腺次全切除术编制科室：知丁日期：年月日甲状腺次全切除术Subtotal Thyroidectomy【适应症】1．原发性甲状腺功能亢进，重症或经内科系统治疗半年以上无效者。
2．结节性甲状腺肿合并甲亢者。
3．疑恶变的甲状腺瘤或高功能腺瘤。
4．单发甲状腺包块，有明显压迫症状者。
5．弥漫性甲状腺肿产生压迫症状或影响生活。
6．偶可用于慢性纤维性甲状腺炎或桥本病。
【术前准备】针对甲亢患者】，需行下列术前准备：1．甲亢患者代谢旺盛，基础代谢率高，易激动、烦躁，故需要安静的环境，可适当用镇静药。
2．甲亢患者多合并心悸，可用普萘洛尔(心得安)控制，一般10mg，每日3次，使心率控制在90次/分以下为宜。
3．服碘剂，可口服复方芦格液，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次推至每次16滴为止，维持此剂1周，可以控制甲亢症状，减少术中出血。
4．术前用抗甲状腺药物，如硫氧嘧啶口服，和碘剂相互配合。
5．经上述处理，使基础代谢率控制在+20％以下。
6．术前拍颈部、胸部X线片，以了解胸骨后有无甲状腺，气管有无移位。
7．了解心、脑等重要脏器的功能情况。
8．术前肌注鲁米那钠，不用阿托品，以免致心动过速。
【麻醉】采用颈丛麻醉或全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．甲状腺区的应用解剖：甲状腺位于气管和甲状软骨下部的两侧，分左右两叶，中间以峡部相连(图1)。
甲状腺表面是一层纤维结缔组织膜，亦称固有膜，属于甲状腺组织结构的一部分；再向外为气管前筋膜覆盖甲状腺形成的甲状腺假被膜。
两层被膜之间有甲状腺的血管和甲状旁腺。
甲状腺的动脉分为甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。
甲状腺上动脉源于颈外动脉，自甲状腺上极进入甲状腺。
甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，自甲状腺下极进入甲状腺。
另有少数人有始于头臂干的甲状腺最下动脉(图1、2)。
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
甲状腺次全切除术的手术配合甲状腺次全切除术是治疗甲状腺机能亢进,单纯性甲状腺肿,多发性甲状腺腺瘤,巨大甲状腺腺瘤或巨大甲状腺囊肿而进行的手术.是治疗单纯性甲状腺肿,甲状腺囊肿,甲状腺功能亢进的有效手段.甲状腺次全切除术是指切除大部分甲状腺的手术.一、应用解剖1.大体部位：甲状腺位于颈前正中区，表面皮肤和较薄的颈前肌群。
重约30g，质地柔软，不易看到或摸到。
上方为甲状软骨，下方为胸锁关节，后方是2～4气管环。
甲状腺状如锥形，左、右各一，上极较尖，下极较平整，中间以一称为峡部的狭窄部分相连。
甲状腺有两层包膜，外层为外科膜，也称假包膜，内层为固有膜，也称真包膜，两层包膜间有一潜在的间隙。
在此间隙内，两侧腺体的背面附有甲状旁腺，通常为四枚。
甲状腺腺体借假包膜和悬韧带固定于气管软骨、环状肋骨之上。
因此在吞咽时，甲状腺也随之上下移动。
2.血管供应：甲状腺血液供应丰富，主要由双侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应。
甲状腺上、下动脉之间，甲状腺动脉分支与气管、喉部动脉分支之间有广泛吻合沟通，故即使结扎、切断所有甲状腺上、下动脉也不会发生残留的甲状腺组织缺血。
甲状腺上动脉由颈外动脉发出，近上极处进入甲状腺；下动脉由锁骨上动脉发出，进入下极附近。
甲状腺静脉分为上、中、下三支。
上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。
3.神经分布：甲状腺本身的神经分布临床意义不大。
但其附近的神经由于与甲状腺解剖关系密切，在手术时显得较重要。
与甲状腺关系密切的神经主要是喉上神经和喉返神经。
喉上神经分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜，外支为运动支，支配环状肌。
喉返神经则支配声带运动。
4.甲状腺素的作用：甲状腺素是由甲状腺合成、贮存和分泌的，其主要作用是参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。
二、术前准备1、术前访视术前一日到病房访视手术患者，与病人交流病人的身体和心理问题；发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容、术中注意事项及配合。
手术记录：右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫术前及术后诊断：
术前诊断：右侧甲状腺肿瘤，左侧甲状腺结节，右侧颈部淋巴结肿大
术后诊断：右侧甲状腺腺癌，左侧甲状腺结节，右侧颈部淋巴结转移
手术方式：
本次手术采用全身麻醉，首先进行右甲状腺腺叶切除术，切除肿瘤所在的腺叶，然后进行左侧甲状腺次全切除术，切除结节所在的腺叶，最后进行右侧颈部淋巴结清扫。
麻醉方式：
患者接受了全身麻醉，医生给予了麻醉药以使其入睡并在整个手术过程中保持无痛。
手术经过：
手术按照预定步骤进行。
首先，医生打开甲状腺外科包，显露出右侧甲状腺。
接着，医生进行右甲状腺腺叶切除术，将肿瘤所在的腺叶完整切除，并送病理检查。
然后，医生进行左侧甲状腺次全切除术，切除结节所在的腺叶。
最后，医生进行右侧颈部淋巴结清扫，将肿大淋巴结完全清除。
整个手术过程出血少，控制得当，未发生任何意外。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染；
2.术后第一天复查血清钙浓度，根据结果调整钙剂用量；
3.密切观察手术切口有无渗血、红肿、疼痛等异常情况；
4.监测甲状腺功能及血甲状腺激素水平，根据医嘱进行药物调整；
5.根据医生建议进行放疗和化疗等辅助治疗；
6.定期复查B超及血清甲状腺相关指标，防止复发；
7.注意保持情绪稳定，避免情绪波动影响病情；
8.如有不适，及时就医。
甲状腺次全切除术手术步骤详解1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。
2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行别离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。
此间隙血管较少，过深或过浅别离时常易出血。
用无菌巾爱护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。
3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。
以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻别离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。
注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，预防愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。
4.处理甲状腺上极通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧别离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，别离要认真，结扎要牢靠。
再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。
将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极)，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。
术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm 处结扎上极血管[图1-7]。
在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道[图1-8]。
注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。
处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支[图1-9]。
[术前准备]1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。
具体方法为口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。
近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。
这样术前用药可缩短准备时间。
2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5m g，每晚1次口服。
3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。
[麻醉]气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。
[手术步骤]1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1]；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。
2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。
此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。
用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。
3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。
以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。
甲状腺次全切除术手术配合【适应症】甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进。
【麻醉方式】颈丛神经阻滞、全麻。
【手术体位】仰卧位（垫高肩部，头后仰）.【特殊用物准备】3-0DEX0Ｎ、皮片引流、显沙、布带子、扣线。
【手术配合】1、常规消毒铺巾，在胸骨切迹上2横指沿颈部皮肤横纹做弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织-颈阔肌，出血点直钳钳夹，电凝止血。
2、分离皮瓣；上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁乳肌缘，弯钳电凝止血。
2块干沙垫保护切口。
3、牵引颈阔肌；直钳钳夹上侧颈阔肌边缘，并用布带子及艾力斯钳将其固定在头部托盘上。
4、用电刀沿颈白线正中切开颈阔筋膜，上下扩大颈白线切口。
5、切开颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群）；出血点中线结扎或缝扎。
6、由上级至下极游离甲状腺组织；小圆针中线缝扎甲状腺做牵引，弯钳、组织剪分离甲状腺组织，小直角钳分离甲状腺上、下动静脉，7号线结扎并切断，远端中线结扎，近端中线缝扎。
7、切断甲状腺峡部；中线或7号线结扎。
8、切断甲状腺；弯钳数把钳夹甲状腺四周，并切除甲状腺体，细线结扎，3-0可吸收线缝合包埋腺体残端，止血。
9、同法切除另一侧甲状腺。
10、冲洗切口，清点物品。
11、中线缝合前肌群，并放置皮片引流。
12、细线或0号线缝颈阔肌和皮下组织，并清点物品。
13、扣线缝合皮肤。
切口覆盖纱布及棉垫并加压包扎。
适应症；甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进。
麻醉方式；颈丛神经阻滞、全麻。
手术体位；仰卧位（垫高肩部，头后仰）.特殊用物准备；3-0DEX0Ｎ、皮片引流、显沙、布带子、扣线。
手术配合；14、常规消毒铺巾，在胸骨切迹上2横指沿颈部皮肤横纹做弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织-颈阔肌，出血点直钳钳夹，电凝止血。
15、分离皮瓣；上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁乳肌缘，弯钳电凝止血。
2块干沙垫保护切口。
16、牵引颈阔肌；直钳钳夹上侧颈阔肌边缘，并用布带子及艾力斯钳将其固定在头部托盘上。
胃癌根治术手术步骤详解1.体位、切口平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。
如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。
不直接触及肿瘤。
探查顺序由远及近按一定程序进行。
首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移(Krukenberg tumor)，然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。
最后重点检查胃部。
用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。
当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。
再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
3.阻断胃周动、静脉血液循环将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。
4.切除网膜助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。
从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。
5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。
继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部(第14组)淋巴结及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋巴结[图2 ⑷]。
沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。
手术记录姓名：黄坤性别：男年龄：70岁病区：普外儿外肿瘤病区床号：07床住院号：0662346开始时间： 2011年08月02日 08时45分结束时间： 2011年08月02日 09时30分术前诊断： 1.结节性甲状腺肿术中诊断： 1.结节性甲状腺肿手术名称： 1. 双侧甲状腺次全切除术手术者：陆辉助手：戴东华护士：卢璐麻醉方法：全身麻醉麻醉医师：刘存明体位：平卧位，头过伸皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：颈前低领弧形切口长约6cm引流材料名称：硅胶管数目： 1 放置部位：右侧手术野送验标本名称：双侧甲状腺肿块术中用药(麻醉药品除外)： - 输血： -手术经过：1、常规消毒铺单，取低领状切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨切迹；保护切口。
切开白线，达甲状腺包膜。
钝性分离颈前肌群与甲状腺之间的粘连。
2、探查：右侧甲状腺触及约5*4*4厘米肿块，质中，包膜完整，边界尚清，与周围轻度粘连，且扪及右侧甲状腺多发结节，左侧扪及多发结节，遂决定行双侧甲状腺次全切除术。
3、手术：分离甲状腺奇动、静脉，切断、结扎；沿气管前断甲状腺峡部；分别离断右甲状腺下动、静脉；分别切断、结扎右甲状腺悬韧带及上动、静脉，游离右甲状腺上极；断右甲状腺中静脉。
将甲状腺完整托出切口外。
在右甲状腺周围缝标记线，在标记线之间上血管钳，分次钳夹、切断甲状腺。
保留后包膜，完整切除包块及部分95%右侧甲状腺组织。
断面缝扎止血。
同法切除左侧甲状腺约80%。
4、冲洗切口，再次检查创面，查无活动性出血，切口内右侧放置负压引流管一根，另戳孔从胸骨切迹前引出固定，缝合各层。
术毕。
麻醉满意，术后安返。
标本送检。
5、快速病理提示右侧结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。
手术者签名：陆辉记录者签名：陆辉。
