华法林过量的处理 (课堂PPT)

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华法林过量处理

6.干扰口服抗凝药与血浆蛋白结合，从而使游离的口服抗凝药在血浆中浓度增高的药物：吲哚美辛、甲苯磺丁脲([3860)、氢氯噻嗪、保泰松、甲氯芬那酸、萘啶酸、磺吡酮、长效磺胺、依他利酸、氯贝丁酯
华法林的药效
7.抑制口服抗凝剂在体内降解药：别嘌呤醇、氯霉素、双硫醒、6一巯嘌呤、去甲替林 8.抑制维生素K依赖因子分解代谢的药物：甲状腺素 9.促进合成代谢的类固醇、胰高血糖素 10.单胺氧化酶抑制剂：奎宁、奎宁丁 11.降低抗凝作用，促进降解的药物：巴比妥盐、水合氯醛、苯乙哌啶酮、戊巴比妥、灰黄霉素
口服华法林出血的
处理与预防
双香豆素口服是最常用和有效的抗凝治疗，例如华法林。华法林是单个香豆素环的衍生物。其自1941年步入临床以来，临床效果已被确认。其最常见的副作用为出血。随着抗凝程度的增加和抗凝过度，出血的危险性也随之增加。抗凝过度的逆转是停用双香豆素类药物，给予维生素K。严重出血可输注新鲜冰冻血浆或浓缩的凝血因子。
华法林的药效
临床上，常用的一些药物可以导致法华林抗凝过度。
1.抗真菌和杆菌的药物：氟康唑、异烟肼、甲硝哒唑、咪康唑(达克宁) 2.心脏病的药物：乙胺碘呋酮、氯贝丁酯、普罗帕酮(悦复隆)、普茶洛尔(心得安) 3.抗炎药：炎痛喜康、磺吡酮
4.当肝功能差时，对肝合成维生素K依赖因子具有损伤作用的酒精、水杨酸 5.消化系药：洛赛克
当口服抗凝药物的病人INR大于5时，出血明显增加。因此抗凝过度的治疗应着重观察与检测INR，其次看是否活动性出血、外科出血或外伤出血。在无症状病人INR大于8超过48小时的出血危险是1／100，每百个病人／年有200次的危险。当抗凝完全逆转时，血栓形成的危险也要考虑。抗凝过度的逆转，在没有出血的病人可停用华法林或加用维生素K。使用维生素K的剂量可参照INR的数值。最佳的口服方法还未建立。正在出血的、或需紧急外科手术的病人，如移去硬脑膜下血肿，需要立即逆转：静滴新鲜冰冻血浆或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原复合物。

华法林小讲课ppt课件

华法林小讲课
课堂目标
一.了解华法林相关知识二.掌握华法林不良反应三.熟悉华法林用药监测四.掌握华法林的护理措施
一.华法林相关知识
• 双香豆素衍生物 • 药理作用：通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ ，从而发挥抗凝作用体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用
二.华法林不良反应
• • • • • • • • • 鼻衄齿龈出血眼底出血皮肤瘀斑血尿便血子宫出血及月经过多伤口及溃疡处出血颅内出血
三.华法林用药监测
• 凝血酶原时间（PT），保持在25—30秒 • 凝血酶原活性至少应为正常值（>71% ）的 25%～40% • 凝血酶原时间超过正常的2.5倍(正常值为 12-14秒)、凝血酶原活性降至正常值的15% 以下或出现出血时，应立即停药。严重时可用口服或缓慢静注维生素K • 定时监测国际标准化比值(INR =PTRISI ),正常值为0.8-1.2。
五.饮食护理
.增强抗凝作用：
大蒜-----血小板功能障碍饮酒-----忌酒或饮酒量固定
.减弱抗凝作用
菠菜、生菜、白菜、豆油、猪肝、卷心菜、番茄、茶叶
五.饮食护理
• 患者服用蔬菜种类及数量稳定，尽量不服用以上对华法林影响严重的蔬菜，若用药期间改变食谱，应及时检测INR
六.用药护理
• 增强抗凝作用：（1）西药：第二代（头孢呋辛）、三代（头孢曲松、头孢哌酮）头孢菌素、甲状腺素、每天>1．5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素（2）中草药：当归、丹参、银杏（脑出血）和南非钩麻 • 减弱抗凝作用：（1）西药：巴比妥类、制酸药、轻泻药、利福平、口服避孕药（2）中草药：人参、西洋参

华法林过量处理策略

依据PT而调整用量，一般维持正常对照值的1.5-2.5倍或以INR值作为监控，将INR值控制于2-3之间。
药物过量的表现
华法林药物过量
特别警示
本药会引起严重或致命性出血！
通过停药逆转抗凝效应
INR
明显↑
是否出血
临床表现
紧急逆转本药效应 •凝血酶原复合物 •新鲜冰冻血浆 •活化凝血因子VII
• 必要时可口服或肠道外给予维生素K1
高INR治疗策略
• 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 • 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。 • 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 • 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 • 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg 维生素K1 已足够，当INR>10时需口服5 mg维生素K1 。
<5
临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围； • 病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（12.5mg）；需要快速降低INR，可口服维生素K1 （2-5mg）, INR将在24小时内降低；
起效时间
单次给药的持续时间为2-5日，多次给药则为4-5日才可稳定，故维持量的足够与否必须观察5-7日后才能判务必个体化。种族、年龄、体重、生理状态、同时服用的药物、食物、环境等多种因素都能改变机体对抗凝药物的反应性。

华法林使用注意事项PPT演示课件

--uptodate
19
(6) CYP 2C9诱导药(如卡马西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2诱导药(如孟鲁司特、苯巴比妥、苯妥英)、CYP 3A4诱导药(如吡格列酮)：
结果：合用可降低本品作用。
机制：本药主要经CYP 2C9、CYP 1A2和CYP 3A4代谢。处理：合用时应密切监测INR。 (7) 抗生素、抗真菌药：结果：有本药与以上药物合用后INR值改变的报道，但临床药动学研究未显示以上药物对本药血药浓度具有一致的影响。
未经治疗或不能控制的高血压。近期颅内出血。颅内出血倾向，例如脑动脉瘤
有跌倒倾向。中枢神经系统或眼部疾病胃肠道或泌尿道出血倾向，例如之前胃肠出血；憩室病或肿瘤。感染性心内膜炎、心包炎或心包积液痴呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗对华法林或任何本品片内辅料过敏者。
Hale Waihona Puke 结果：大量喝酒会增加华法林的作用。
处理：喝酒者使用本药时应密切监测INR。
--说明书 --uptodate
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3. 药物-食物相互作用
(1) 葡萄柚汁：结果：合用可通过CYP发生相互作用。 (2) 食物：结果：食物中维生素K的含量可能影响本药的疗效。
处理：建议使用本药的患者正常均衡饮食，食物中包含的维生素K应一致，避免大幅度改变
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不停用抗凝药物可能更合适的情况--接受特定的低出血风险手术(如，白内障摘除术)的患者，最好持续使用抗凝药物。这种方法减少了血栓栓塞的风险，在某些情况下(如，心内植入式电子
装置)实际上也降低了出血风险。对于使用华法林或其他维生素K拮抗剂的患者，重要的是在操
作时确保INR未高于治疗范围。 ●口腔科操作–通常认为口腔科操作出血风险较低，大多数患者可以维持抗凝药物使用。安全性证据源于使用华法林的患者INR处于治疗范围内。围手术期出血率大约为1%。使用局部止血药物(如氨甲环酸或氨基乙酸漱口水，至少维持2日)，可进一步减少出血。但是，一次多颗牙齿拔除被认为是高出血风险操作。 ●皮肤科操作–一般认为皮肤科操作(如，皮肤活检、肿瘤切除)出血风险也较低，局部止血

华法林剂量的调整PPT课件

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华法林过量时INR的回落情况
INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对者，需要停药4~5 天。
第23页/共41页
华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）
INR
剂量调整
<1.5
每周剂量增加20%，一次补足一周的20%
1.5-1.9
每周剂量增加10%
2.0-3.0
不变
3.1-3.9
• 华发林临床应用50余年将告终结！
第39页/共41页
AHA , 2003
SPORTIF -III试验Warfarin Ximelagatran
3.5 3
3.2 3.2
2.5
2.3
2
%1.5
1.8 1.6
1.3
1
0.5
0.5
0.2
0 卒中/外周血栓事件主要出血事件
颅内出血
死亡
Ximelagatran组的肝酶异常发生率（6.5%）显著高于华法林组 Cleland 第J（G400F页,.7e/共t%a4）l1. 页Euro J Heart Failure, 2003, 5: 391-8
第20页/共41页
华法林应用过量时的处理
• INR <5，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服一次
• INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（）
• INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素 K要1时3-可5m重g复，使IN用R将在24-48小时内降低，必
第1页/共41页
左心耳血栓
第2页/共41页
左心房血栓的抗凝治疗
第3C页h/e共ng41T页O.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280

如何调节华法林课件

?INR大于9无明显出血：口服维生素 K1 35mg，INR将在24-48小时内降低，必要时重复使用。
?有严重出血或药物过量（ INR大于20），可静推VK1 10mg ，及血浆等处理。
如何调节华法林
基本特点：对抗维生素 K起作用。
个体差异较大多种食物、药物、疾病可影响其作用。一般2-7天出现抗凝作用
目的：治疗及预防栓塞性疾病
?监测指标及目标值范围(中国人） :
? 评价出血风险 ?INR 2.0-3.0 ，1.6-2.5（大于75岁）。
?PT小于2.5倍的正常值或小于 30s。
原因（如饮食、药物）
华法林过量时 INR回落情况
。病例
停药前停药后
INR
1天
2天
3天
4天
5天
1
3.2
3.12
2.27
2
3.06
2.04
3
3.38
3.36
2.23
4
3.21
3.12
2.34
5
3.40
3.94
2.4
6
3.52
2.28
7
3.07
1.73
8
5.05
5.53
4.64
3.95
3.24
2.98
?起始治疗：
?华法林多以2-3mg起（中国人）可重叠肝素或低分子肝素。
?重叠使用时间多以达到目标值范围 2天停用肝素或低分子肝素。
?治疗期间建议稳定饮食结构。
华法林起始应用后INR的监测
INR ＜1.8 INR 1.8-2.4 INR＞ 2.4Leabharlann 第3天 3mg 25/25
0
0

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最佳的口服方法还未建立。正在出血的、或需紧急外科手术的病人，如移去硬脑膜下血肿，需要立即逆转：静滴新鲜冰冻血浆或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原复合物。
一，出血
口服华法林所致的轻度出血多于口服阿司匹林。常见的出血为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼结膜下出血、呼吸道出血(痰中带血)、血尿、月经增多或黑便等。或者外伤后出血增加。轻者(如皮下瘀斑)除加强抗凝监测外不需特殊处理，稍重者(如肉眼血尿)经短期控制后可恢复使用治疗剂量的华法林。
7.抑制口服抗凝剂在体内降解药：别嘌呤醇、氯霉素、双硫醒、6一巯嘌呤、去甲替林
8.抑制维生素K依赖因子分解代谢的药物：甲状腺素
9.促进合成代谢的类固醇、胰高血糖素
10.单胺氧化酶抑制剂：奎宁、奎宁丁
11.降低抗凝作用，促进降解的药物：巴比妥盐、水合氯醛、苯乙哌啶酮、戊巴比妥、灰黄霉素
12.影响维生素K依赖因子合成的口服避孕药。
3.抗炎药：炎痛喜康、磺吡酮
4.当肝功能差时，对肝合成维生素K依赖因子具有损伤作用的酒精、水杨酸
5.消化系药：洛赛克
6.干扰口服抗凝药与血浆蛋白结合，从而使游离的口服抗凝药在血浆中浓度增高的药物：吲哚美辛、甲苯磺丁脲([3860)、氢氯噻嗪、保泰松、甲氯芬那酸、萘啶酸、磺吡酮、长效磺胺、依他利酸、氯贝丁酯
当口服抗凝药物的病人INR大于5时，出血明显增加。因此抗凝过度的治疗应着重观察与检测INR，其次看是否活动性出血、外科出血或外伤出血。
在无症状病人INR大于8超过48小时的出血危险是1／100，每百个病人／年有200次的危险。
当抗凝完全逆转时，血栓形成的危险也要考虑。抗凝过度的逆转，在没有出血的病人可停用华法林或加用维生素K。使用维生素K的剂量可参照INR的数值。
体内华法林的血浆水平和抗凝程度有直接的关系。因此，华法林过量是由于华法林不适当的高剂量，改变了蛋白的联结，减少了维生素K的摄取与合成。
临床上，常用的一些药物可以导致法华林抗凝过度。
1.抗真菌和杆菌的药物：氟康唑、异烟肼、甲硝哒唑、咪康唑(达克宁)
2.心脏病的药物：乙胺碘呋酮、氯贝丁酯、普罗帕酮(悦复隆)、普茶洛尔(心得安)
具体可以分为以下三种情况：（1）如果INR大于目标值，但小于5.0，无出血，又不需要快速恢复INR(如手术)，那么达到目标值后应减量应用华法林；轻度INR升高不用减量。
口服华法林出血的处理与预防
双香豆素口服是最常用和有效的抗凝治疗，例如华法林。华法林是单个香豆素环的衍生物。其自1941年步入临床以来，临床效果已被确认。其最常见的副作用为出血。随着抗凝程度的增加和抗凝过度，出血的危险性也随之增加。抗凝过度的逆转是停用双香豆素类药物，给予维生素K。严重出血可输注新鲜冰冻血浆或浓缩的凝血因子。
INR 2~2.9 3~4.4 4.5~6.9 >7.0
华法林出血率和INR的关系（*出血次数）
100个病人/年
48小时以上可能危险性
4.8*
1/4000
9.5*
1/2000
40.5*
1/500
200.0*
1/100
出血的危险性与出血的部位有关。华法林的其他副作用是罕见的。
口服华法林所致脑出血的发生率非常低，总的年发生率为0.5％或更低，与阿司匹林(年发生率0.3％)的比较差异无显著性意义，出血事件与INR增高及年龄增高有关。75岁以上老年患者出血发生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高危人群，抗栓的获益也最大。
如果因出血(如卵巢黄素囊肿破裂)必须手术止血，则在手术结束并去除了出血危险因素后，于手术当日开始恢复服用华法林。严重出血者必须停药，例如脑出血或眼底出血。
二，手术
长期服药的患者如果择期行非心脏手术，于术前5日停用华法林，改用低分子肝索至手术当日的凌晨．此后恢复口服华法林，达到目标INR后，停用低分子肝索。
口服华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右，用药必须按要求监测INR，根据INR调整用药的剂量。华法林引起的出血与INR的高低有关，如在INR小于3.0时发生出血，应寻找引起出血的危险因素。
主要危险因素：年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、合并有肝、肾功能不全及同时应用抗血小板药物等。
如果是急诊手术(如骨盆骨折)则应于手术前静脉注射维生素K，并辅以血浆或者全血，尽量使INR降到1.6以下；
如病情严重，不能等待INR明显下降，便开始手术，则于术后当日即应用低分子肝素，并恢复服用华法林，约 4～5日后(INR达到目标范围2日后)停用低分子肝素。
三，INR增高
停用华法林(INR 2.0～3.0)后，大约需要4天INR才能恢复至正常水平。据观察，INR中度升高（4.0～10.0)，口服维生索K1.0～2.5mg，可在24小时内使升高的INR迅速下降。多数患者静脉输注维生素K可使INR在6～8小时内明显下降，在12 ～24小时内恢复正常。
主要内容：
一，华法林的出血频率二，华法林的药效三，出血的相关因素四，出血的相关处理五，出血事件的预防
华法林和其它双香豆素衍生物一样，因治疗指数低，而频繁合并出血，且出血尚可发生在抗凝治疗水平。随着抗凝强度的增加，出血的危险性上升。出血的频率是7.6—16.5次/100个病人/年)。重要或威胁生命的出血频率1.3--2.7次/100个病人/年)。近年，采用INR系统作为华法林和其他香豆素抗凝治疗的实验室指标。
华法林的作用与凝血因子的代谢和维生素K有关。口服华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右。
华法林迅速地、几乎是完全在消化道吸收。在90分钟内达到血浆最大浓度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的华法林97％以上和蛋白联结，主要是白蛋白。和蛋白联结的华法林是无抗凝血活性的，被代谢分解或被排泄。非蛋白联结的华法林几乎全部在肝脏分解，小量从肾脏排泄。当肾病综合征低蛋白血症时，清除率增加。慢性肾功能衰竭对改变剂量也没有明显的作用。然而，半衰期随血液透析而减少。