《华法林抗凝治疗》PPT课件

• （一）房颤 • 阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也是增加的，是否应用华
法林应该主要取决于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危 险因素。
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瓣膜病性房颤
瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）如果合并房颤或者已经发 生了脑栓塞，或者超声心动图发现左房直径明显增大（ >55mm），应长期口服华法林，维持INR于2.0～3.0， 否则口服阿司匹林。 • 窦性心律的二尖瓣狭窄者，有1次或多次器官栓塞史者， 应长期抗凝（INR2.0－3.0）
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
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合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
华法林抗凝治疗
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一、作用机制
• 化学结构：3-(-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。 • 抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物
型）维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型（氢醌型） VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、 VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留 在前体阶段（有抗原，无活性响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
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抗凝治疗的适应证
• C类：阿奇霉素、红霉素、克拉霉素（甲红霉素）、强力 霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、 液体石蜡（减少VK吸收和影响凝血酶原合成）
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• D类：奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍（促使华法 林与受体结合）
• E类：水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干 扰血小板功能，使抗凝作用更明显）
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
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华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小 时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小 时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗 凝作用发生在治疗后两天。
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非瓣膜病性房颤
• 高危：（年卒中率>6％）: 中风或血栓前状态；年 龄>65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示 中重度左室功能不全。(2003ACC/AHA/ESC华法林 指南)
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中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
• 高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄 ≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜 病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
•
二叶式主动脉机械瓣：INR2.0－3.0
• 同时存在房颤或者口服华法林抗凝过程中仍然发生了 血栓栓塞，应考虑加用阿司匹林
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生物瓣置换术后抗凝3个月，INR2.0～3.0； 合并房颤或手术时发现房内血栓，长期口服华法林治疗； 既往有血栓栓塞病史，3～12个月； 其他情况长期口服阿司匹林。
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（二）肺栓塞和深静脉血栓形成
• 肝素或低分子肝素治疗的基础上，24小时内同时给予华法林口 服，待给肝素4～5日以上或连续2日INR2.0，停用肝素，维持 华法林（INR2.0～3.0）口服。
• 近段深静脉血栓抗凝治疗应≥3个月 • 原因不明或病因不能去除者应≥6个月； • 以下病人应考虑长期治疗：发作>1次的特发性近段静脉血栓，
• F类： 链激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作 用）
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减弱华法林抗凝作用的部分药物
A类：制酸药、导泻药、灰黄霉素 B类：安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比 妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼 能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通） C类：口服避孕药、雌激素、 VK、
A类:抑制华法林的吸收； B类:增加肝内微粒体酶的合成； C类:促进凝血因子II、VII、IX、X的合成。
血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓， 抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检 查有血栓形成倾向者。
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（三）换瓣术后
• 所有机械瓣换瓣病人：长期口服抗凝药物
• 第一代瓣膜：INR3.0－4.5
•
第二代瓣膜：二尖瓣：INR3.0－3.5
•
主动脉瓣：INR2.5－3.0
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药效学和药代动力学
• 口服生物利用度好,口服90min后血浓度达到高峰 • 半衰期36～42h; • 胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。 • 几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄，肾功能不
全的病人不必调整华法林的剂量。 • 剂量反应关系变异很大，需要严密监测。 • 抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内，但抗凝作用的峰
• 中危：年龄65~75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病， 高血压或血管病变。
• 低危：年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素 • 建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在2.0∼3.0
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ACC/AHA/ESC 2006房颤指南
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• 房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞， 应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。 （ACC/AHA/ESC 2006房颤指南IIb C）
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• 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至 少4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以
上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。
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（二）影响INR的因素
延长凝血酶原时间，升高INR值的疾病 • 血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏
疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹 泻、黄疸、VK缺乏