原发性肝癌治疗的新方法——三维适形放疗
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ｐｅｃｉａｌ ｔｏｐｉｃ本期专题
●謦肝癌放疗历史的回顾
原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶 性肿瘤之一，特别在华东地区，以上海为例，２００３
年肝癌的发生率男性为３７ ０５／１０万，女性为
１４ ０／１０万，分别居男性和女性肿瘤发生率的第３
位和第６位。肝癌的治疗效果差，因此是严重威
胁人类健康的主要恶性肿瘤。
肝癌的治疗首选手术切除，手术疗效尚好，
特别是对早期小肝癌，５年生存率可达６０％左
右，但对局部较晚的大肝癌，手术后５年生存率
为３０％左右。遗憾的是，我国尚没有开展广泛自
然人群的肝癌普查，因此在出现症状而就医的病
人中，大部分已到了中晚期。以上海为例，仅２Ｏ％
一２５％的肝癌病人有手术的可能性。在非手术治
疗的诸多疗法中，常用肝动脉化疗加栓塞
（ＴＡＣＥ），其次有瘤内无水酒精注射，以及近年来
应用的射频消融和超声聚焦治疗（ＨｌＦＵ），它们的 疗效都不够理想。
放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但是
在肝癌上的应用经过了一个曲折的过程。在国外
肝癌是一个少见肿瘤，而来自于消化道恶性肿瘤
的转移性肝癌较为常见，所以放疗被应用于转移
性肝癌的治疗。然而，对肝癌的放疗却没有多少经
验，因此在国际上一些著名的放射肿瘤学教科书
上都没有肝癌放疗的章节，说明放疗在肝癌治疗
上几乎没有地位。我国对肝癌进行治疗的尝试始
于２Ｏ世纪６Ｏ年代。当时试用大面积的放疗，半
肝甚至全肝放疗，疗效较差，因为放射性肝损伤
（ｒａｄｉａｔｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ Ｊｊｖｅｒｄｊｓｅａｓｅ，ＲＥＤ）以致对肝 癌的放射剂量不高。到了２Ｏ世纪７Ｏ年代，原上
海医科大学肿瘤医院试用移动条照射技术对肝癌
进行大面积或全肝的照射，使放射剂量有所提高，
疗效有一定改善，因此在１ ９８３年我国第一部放
疗教科书《肿瘤放射治疗学》中有了一个章节介
绍肝癌的放疗。但是在此书的以后几版中不再提
到肝癌的放疗，因为疗效实在太差，而且一旦产生
ＲＩＬＤ，绝大多数病人在短期内死于肝功能衰竭。
维适形放疗
ｑＯ肝癌放疗的再尝试
传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原
因是： 对肝癌病灶及周围正常组织和器官，如
胃、十二指肠、肾脏等解剖位置的定位不 隹确， 造成对肿瘤照射剂量不高，且累及正常组织和
脏器； 对放射剂量的计算不精确，特别是照射
正常肝放射剂量，因为肝脏受到的剂量分布不
均匀；萝对肝的放射耐受性没有充分了解，以致
对肝癌的放疗剂量不敢提高。十余年来，新发展
了放疗新技术——三维适形放疗（３ＤＣＲＴ）和 复旦大学附属肿瘤医院蒋国梁
调强放疗（ＩＭＲＴ），这些技术是基于计算机技术
的发展及其在医学领域的应用： 影像学，包括
肿瘤及其周围正常结构的三维立体结构虚拟重
建； 放疗计划计算机系统（ＴＰＳ）的发明，在
ＴＰＳ帮助下设计放疗计划，包括放射野的设置，
剂量计算，计划优化，特别是能获得正常肝脏受
到的剂量及其在肝脏的分布；③放疗计划执行
的质量控制和保证，使放疗计划能被正确的实
施于病人。由于放射治疗在技术上的革命性进
步，使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出，
迄今，国内外再次尝试应用３ＤＣＲＴ于肝癌，获 得了令人兴奋的结果。
三 维普资讯 http://www.cqvip.com 巾ＩＨ一 Ｅ，Ｔ Ｊ－ｒｒ 】Ｉ，１ ，ｕ十Ｊ－ｌＴ十 Ｉ Ｉ…十 Ｃｈｅｎｇ报道１３例放疗（常规分割，４０—６０Ｇｙ）合用ＴＡＣＥ，中位
生存期７个月；２０００年Ｓｅｏｎｇ报道２７例放疗（常规分割，
４０—６０Ｇｙ），中位生存期１４个月，３年生存率２１ ４％；２００２年 Ｐａｒｋ报道１ ５８例放疗（常规分割，２５—５９Ｇｙ），中位生存期１０个
月，２年生存率１９．９％；２００４年曾绍冲报道５４例放疗（常规分 割，５０Ｇｙ）合用ＴＡＣＥ，３年生存率２４％．；２００５年Ｐａｒｋ报道５９
例放疗（每次３Ｇｙ左右，总量３０—５５Ｇｙ），中位生存期１０个月，３
年生存率为１４．５％：２００５年梁世雄报道１２８例放疗（每次
４—６Ｇｙ，一周３次，总量５４Ｇｙ），１，３病人加用ＴＡＣＥ，中位生存
期１６个月，３年生存率为２８％。复旦大学肿瘤医院周振华用
ＴＡＣＥ加３ＤＣＲＴ联合治疗细胞学或病理学证实的肝癌５０例，
３年生存率，局部无进展生存率和远处转移率分别为２６％、
３８％和４０％。
在本期中又发表了５篇肝癌的临床研究报道：①曾昭冲等 报告了肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓病人的放疗经验，结果表
明，外放射治疗可以明显延长肝癌伴有门静脉和／或下腔静脉
癌栓患者的生存期，肝内原发肿瘤灶为单发的癌栓患者，放射
治疗更能延长其生存期；②曾昭冲等还回顾性分析了１２５例临
床诊断为肝癌发生腹腔淋巴结转移病人。６３例接受肝内肿瘤 手术切除或介入栓塞治疗；６２例在上述治疗的基础上结合外
放射治疗，予肿大淋巴结区包括或不包括肝内原发灶局部照
射。放疗组与非放疗组中位生存期分别为９ ４个月和３．３个月，
１年生存率分别为４２．１％和３．４％，２年生存率为１９．９％和
０％。虽然上述为回顾性分析，但是提示肝癌腹腔淋巴结转移可
考虑放疗；③梁世雄等研究了３ＤＣＲＴ放疗后发生ＲＩＬＤ的情况
以及影响ＲＩＬＤ发生的因素。结论是：肝硬化Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级
是影响ＲＩＬＤ的主要因素，Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ级患者比Ｂ级患者有
更好的放射耐受性。ＭＤＴＮＬ２３Ｇｙ ｉ④朱骥等评价了人工神经网 络在放射性肝病预测中的价值，９３例肝硬化分级为
Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ的患者接受三维适形放疗，其中８例发生放射性
肝病。９３例被随机分为训练集和验证集进行模型拟合。结果
ＲＯＣ曲线下面积为０ ８８９７，灵敏度、特异度、准确度、阳性预测 值、阴性预测值分别为０．８７５，０．８８２，０．８８２，０．４１２和０．９８７。因
此，人工神经网络模型在放射性肝病的预测中获得了较高的准
确度；⑥赵建东的研究把主动呼吸控制技术（ＡＢＣ）用于肝癌的
放疗，在病人深吸气后屏气的状态下，肝脏处于相对的固定位
置时进行照射，企图减少放射正常肝脏的体积，从而可提高肝 癌的照射剂量，减少ＲＩＬＤ的发生率。这种技术在国内外刚刚开
始应用，用于肝癌者还不多，读者可从中学到有用的经验。
上述引用的肝癌３ＤＣＲＴ放疗的临床研究提示，肝癌的放
射增敏感性可能和其他上皮源性的癌症相似，有一定放射敏感
性，并不是曾经认为的是一个放射抵抗的肿瘤。３ＤＣＲＴ技术提
高了肝癌的放射剂量，使肿瘤的局部控制改善，从而使生存率
有明显提高，已有临床报告的中位生存期为７—１７个月，３年生
存率为１ ５％一３３％，这个疗效已经大大超过了预期的生存率，
虽然疗效还远不如手术治疗，但是这些都是局部晚期不适合手
术治疗的病人，而３ＤＣＲＴ可为这些病人提供一种非手术治疗
的新方法，同时也证实了３ＤＣＲＴ比传统放疗技术的优越性。
在文献中，不少作者联合了ＴＡＣＥ和３ＤＣＲＴ。在３ＤＣＲＴ
前使用ＴＡＣＥ，联合治疗的疗效似乎好于单用放疗。曾昭冲回顾
性地比较了３ＤＣＲＴ＋ＴＡＣＥ（２５４例）和单用ＴＡＣＥ治疗病人（１４９
例）的疗效，发现联合３ＤＣＲＴ和ＴＡＣＥ的３年生存率为
２４．０％，而单用ＴＡＣＥ却为１１．１％。广州中山大学肿瘤医院刘
孟忠等报告，该院用ＴＡＣＥ治疗肝癌的３年生存率为１７．８％，
而放疗加ＴＡＣＥ的治疗可提高到３７．４％。根据笔者的经验，强
烈推荐在３ＤＣＲＴ前应用ＴＡＣＥ，基于以下三点考虑：①肝癌在 ＣＴ图像上呈低密度区，在许多病例其边界不甚清楚，用ＴＡＣＥ
后，使碘酒沉积于肿瘤，使肿瘤周界明确显示，因此有利于大体
积肿瘤（ＧＴＶ）的勾画，同时也有助于放疗计划的验证；②肝癌有 肝内播散，或多原发病灶倾向，用ＴＡＣＥ后，可显示ＣＴ平扫（或
增强ＣＴ）不能发现的肝内小病灶。若发现较多的播散小病灶则
放弃治疗，若单个病灶则可外加放射野：￣ＴＡＣＥ有可能消灭或 抑制肝内已存在的播散灶或多个原发灶，从而提高治疗后的生
存率。
●● 肝癌放疗的并发症
放疗期间 ①急性放射性肝损伤：发生于放疗过程中，是较
常见的治疗中并发症，表现为胆红素升高，ＳＧＰＴ升高，可伴肝
区疼痛；②消化道：食欲减退，恶心较为常见。上消化道出血，特
别是在胃和十二指肠受到高剂量照射的病人，但是一般较少，
不需手术干预；⑧全身：疲倦乏力。上述放疗期间的急性毒性和
副作用一般不会威胁生命，经对症治疗或中止治疗一段时间都
能恢复，多数病人能继续治疗。
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放疗后期：最严重的是ＲＩＬＤ，一般出现在放疗后１—４个月，诊断标准：典型ＲＩＬＤ：
迅速出现的非癌性腹腔积液，肝脏肿大，碱性磷酸酶上升达正常值２倍以上；非典型
ＲＩＬＤ：转氨酶上升到正常值５倍以上，伴或不伴腹腔积液，肝肿大。ＲＩＬＤ的诊断必须排
除肝癌复发引起的上述症状和体征。ＲＩＬＤ一旦发生，则８０％以上的病人在短期内死亡， 没有有效的治疗方法，因此，预防ＲＩＬＤ的发生是首要考虑的问题。发生ＲＩＬＤ的危险因
子包括：大体积的正常肝接受高剂量照射，伴门静脉内有瘤栓的病人，在放疗期间发生
急性肝功能损害的病人，但是最重要的因素是病人原有肝硬化的严重程度，
Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＢ级的病人更易发生ＲＩＬＤ。根据笔者的经验，避免ＲＩＬＤ的产生，必须注意
以下４点： Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＢ级的病人应是放疗的反指征， 在设计放疗计划时应把正常
肝的放射剂量限制在安全的范围内； 对有门静脉栓塞的病人，放射剂量应更低：＠当
病人发生急性放射性肝损伤后，特别是损伤在ＣＴＣ（ＮＣ１）评分≥２分的病人，应降低放射
总剂量或考虑终止放疗。
●●正常肝脏的放射耐受性和发生ＲＩＬＤ可能性的预测
从放射生物学的观点而言，正常肝脏被认为是一个并联
器官，它的功能单位并联，其放射损伤与受照射的正常肝脏体
积呈正相关，与剂量呈正相关。Ｅｍａｍｉ经典的正常肝放射耐
受性（ＴＤ５／５）为：全肝照射３０Ｇｙ，２／３肝受照射４５Ｇｙ，１／３肝受
照射５５Ｇｙ。然而，上述肝放射耐受剂量来自北美国家对转移
性肝癌放疗的经验，对我国的原发性肝癌病人并不适用，因为 我国的肝癌大部分发生在乙型肝炎后肝硬化基础上，病理学
检查证明，我国的肝癌病人中８５％以上都伴有不同程度的肝 硬化。 如上节所述，伴发肝硬化是决定肝放射耐受性的一个关
键因素，所以讨论肝癌放射耐受性的问题，首先要根据肝硬化
的严重程度为Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ和Ｂ级。根据笔者及其同事发表
的一系列论文，获得如下结论性意见。对Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ级的
病人，肝的放射性耐受剂量是： 正常肝的平均剂量（ｍｅａｎ—
ｄｏｓｅｔｏｎｏｒｍａｌｌｉｖｅｒ，ＭＤＴＮＬ）２３Ｇｙ，这个剂量预测ＲＩＬＤ的敏
感性为８７．５％，特异性７０．６％，阳性预测值２１．９％，阴性预测
值９８．４％，假阴性率１２．５％，假阳性率２９ ４％，预测总的准确
度７２％；②安全剂量直方图（ＤＶＨ）：小于以下值的ＤＶＨ是安
全的：Ｖ５：８６％：Ｖ１０：６８％ Ｖ１５：５９％：Ｖ２０：４９％：Ｖ２５ ３５％：
●●
，Ｊ＼ 结 Ｖ３０：２８％：Ｖ３５：２５％：Ｖ４０：２０％； 受照正常肝的体积越大
