原发性肝癌的诊断及治疗

新医学２００８年２月第３９卷第２期　１２ｌ　原发性肝癌的诊断和治疗　中山大学附属第二医院华南肝胆医院（５１０２８８）　王捷　［关键词］　肝　肿瘤，恶性　甲胎蛋白　化学治疗　放射治疗　ｌ　引　言　原发性肝癌（肝癌）是危害我国人民健康的主要的恶　性肿瘤。其恶性程度高，预后差，其中绝大多数为肝细胞　癌。全世界每年肝癌新发病例约３０万～１００万。　２　病　因　肝癌的发病与以下因素有关：①饮用水污染，流行病　学调查显示，饮池塘水居民肝癌的发病率较饮井水及河水　居民为高，这可能与池塘水受蓝绿藻产生的微囊藻毒素污　染有关；②黄曲霉毒素污染，黄曲霉毒素Ｂ　有强烈的致癌　作用，流行病学调查发现黄曲霉毒素污染地区居民肝癌的　发病率较其他地区为高；③肝炎病毒感染，ＨＢＶ和丙型肝　炎病毒慢性感染是全球肝癌发病的重要危险因素，流行病　学调查显示ＨＢｓＡｇ阳性者发生肝癌的机会要比阴性者高６　～５０倍，ＨＢＶ和丙型肝炎病毒亦可能对肝癌的发生具有协　同作用；④微量元素缺乏，美国曾报道肝癌的发病率与环　境中的硒含量呈负相关；⑤遗传因素，有学者跟踪观察有　肝癌家族史的１　５８５人，其肝癌的发生率为１２．６％，明显　高于有其他肿瘤家族史（１　６５４人，４．８％）和无肿瘤家族　史（１　６４８人，５　５％）的人群；⑥华支睾吸虫感染，华支　睾吸虫寄生于肝小胆管中，可刺激胆管上皮增生，严重者　可发展为肝癌，广东佛山市顺德区每年肝癌病死率达　２５．５７／１０万，这与该区水产丰富，居民喜欢吃淡水鱼生有　关；⑦其他可疑的致癌物质还包括了存在于食物中的亚硝　胺、有机磷杀虫药等。此外，吸烟、嗜酒、服用影响代谢　的激素、接触放射性二氧化钍、摄入无机砷以及体内血清　睾酮的高水平、铁的超负荷等都是诱发肝癌发生的危险因　素。　３　临床表现　肝癌早期症状不明显，但病程进展较快。　３．１　症状　肝癌常见的临床症状有肝区疼痛、腹胀、食欲减退、　乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分病人有低　热、黄疸、腹泻、消化道出血，肝癌破裂后出现急腹症症　状等；也有病人症状不明显或仅表现为转移灶的症状。伴　癌综合征有：低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇　血症。罕见的临床症状有：皮肤卟啉症、女性化、类癌综　合征、肥大性骨关节病、高血压和甲状腺功能亢进症。　３．２体征　肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占　９４％。肝呈进行性肿大，表面有明显结节，质硬有压痛。　肝癌患者出现黄疸一般已属晚期。．．腹水呈草黄色或血性，　产生原因是腹膜受浸润、门静脉受压、门静脉或肝静脉内　的癌栓形成以及合并肝硬化等。癌肿破裂可引起腹腔积血。　４诊断　对中、晚期具有典型表现的肝癌诊断并不困难，但对　早期缺乏典型表现者较困难。可先进行血清学检查，然后　再结合影像学检查以便明确诊断。　４．１实验室检查（定性诊断）　４．１．１　甲胎蛋白　若甲胎蛋白水平持续４周大于５００　Ｌ，或持续８周大于２００　Ｌ，在排除活动性肝炎和生　殖系胚胎源性肿瘤后，可诊断为肝癌。　４．１、２　甲胎蛋白异质体人体血清甲胎蛋白可分为小扁豆　凝集素（１ｅｎｓ　ｃｕｌｉｎａｒｉｓ　ａｇ￣ｕｔｉｎｉｎ，ＬＣＡ）结合型和ＬＣＡ非结　合型２种异质体。检测甲胎蛋白异质体的意义在于：①鉴　别肝癌与活动性肝病，肝癌患者甲胎蛋白ＬＣＡ结合型所占　比例大于２５％，而良性肝病患者则低于２５％；②区别原发　性肝癌与继发性肝癌、生殖系肿瘤，前者以结合型为主，　后两者以非结合型为主；③在小肝癌、甲胎蛋白阴性或低　水平的肝癌患者中，甲胎蛋白异质体阳性率大于７０％。但　单用甲胎蛋白异质体诊断肝癌尚有一定的局限性，若与甲　胎蛋白或　一谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ等联合检测，将有助于　提高肝癌的检出率。　４．１．３　外周血甲胎蛋白信使核糖核酸　检测甲胎蛋白　ｍＲＮＡ对于肝癌的早期诊断要比测定血清甲胎蛋白敏感得　多。血清甲胎蛋白阴性的肝癌病人，约１０％～３０％血清中　甲胎蛋白ｍＲＮＡ呈阳性。有肝外转移的肝癌患者血清中甲　胎蛋白ｍＲＮＡ的检出率达４６％～７６％。但约１０％的肝炎或　肝硬化患者血清中可检测出甲胎蛋白ｍＲＮＡ。　４．２影像学检查（定位诊断）　４．２．１超声显像肝癌在超声图像上表现为圆形或椭圆形　的病变，外围有一个薄而均匀的假包膜，在假包膜内侧可　见一较宽的弱回声区，形成声晕。经肝动脉导管注入超声　造影剂利声显（１ｅｖｏｖｉｓｔ）增强肝脏超声的信号强度，对直　径小于１　ｃｍ多血管型肝癌结节的检出率达６７％，高于常规　ＣＴ。　４．２．２　Ｘ线计算机体层成像肝癌在ＣＴ平扫时通常表现　为低密度灶；在十分严重的肝硬化或脂肪肝基础上偶见等　密度或高密度灶。病灶大多呈圆形或椭圆形，边界较清楚，　常见假包膜形成。如边界不清，多为快速、浸润性生长的　

陕西肿瘤医学２０Ｏ２年９月第ｌ０卷第３期　

原发性肝癌自发性破裂的诊断和治疗　

唐先淮　，朱为群　・　ｌ９ｌ　・　

【摘要】　目的探讨原发性肝癌自发破裂出血的诊断和治疗。方法回顾性总结原发性肝癌自发性破　

裂的诊断和治疗结果。结果２ｌ例病人中，６例行保守治疗，死亡４例。ｌ５例行手术治疗，手术方法有　

不规则肝切除术４例，肝动脉结扎＋填塞缝扎术７例，单纯填塞缝扎术４例。其死亡分别为１例、３例、３　

例。结论原发性肝癌自发性破裂出血病人的采用肝切除术是安全的可行的和有效的，保守治疗病人　

的选择还需要进一步探讨。　【关键词】肝细胞癌；破裂；肝切除术；保守治疗　【中图分类号】Ｒ７３５．７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１（］０８－７００１（２００２）０３—０１９１—０２　

我们从１９９０年２月～１９９８年ｌ２月共收治２ｌ例原发性　肝癌自发性破裂的病人。现结合有关文献报道如下。　

１临床资料　

本组共２ｌ例病人，其中男性ｌ８例，女性３例，男女之比　

６：１。年龄最小２ｌ岁，最大６８岁，中位年龄４５．１岁。　

全部病人肝癌诊断依据组织细胞学检查，保守治疗组　

采用细针穿刺细胞学检查；手术治疗组采用活组织病理检　

查。肝硬化诊断依据组织学和病理学检查。　临床特点：全部病人有厌食，进行性体重下降、肝肿大。　

２ｏ例伴有肝硬化。ｌ８例已获血清学及临床诊断，ｌ８例病人　

出现突发性腹痛。４例病人出现腹胀、头晕。１８例有休克　

表现（收缩压＜１０ＫＰＡ，Ｐ＞１００次／分）。ｌ８例病人出现腹部　移动性浊音（＋）并且抽出不凝固血液。２ｌ例行Ｂ超检查。　

ｌ２例ｃｒ检查，见表１。　

治疗方法和结果见表２。２１例病人分为保守治疗组和　手术治疗组。病人首先行影像学检查（Ｂ超ｃｒ）、血常规、　

凝血三项。　

表１　２１例患者临床症状　

临床症状　病例数　百分比（％）　

保守治疗组共６例，５例凝血功能正常。采取措施有　绝对卧床，捆绑腹带，输血输液及止血药物应用。３例因持　

续性出血而死亡。１例出血得到控制，１周后因肝肾功能衰　

检验医学与临床２０１０年９月第７卷第１７期　：　：　２堡墨　！！　：　！！：！：　！　

＿雹　

原发性肝癌的诊断及治疗现状　

尹光忍综述，何世举审校（１．重庆市大足县第二人民医院外二科４０２３６８；２．重庆市第三人民医院外科　

４０００１０）　

【关键词】原发性肝癌；诊断；　治疗　．　ＤＩＯ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１０．１７．０６７　．　中图分类号：Ｒ７３５．７　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２　９４５５（２０１０）１７—１９００—０２　

原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｖｅｒ）是最常见的恶　

性肿瘤之一。从全球范围来看，它是世界最常见的第五大肿　瘤，是导致肿瘤相关死亡的第三大原因ｌ１］。而在我国，原发性　

肝癌是常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中　

仅次于胃癌、食道癌而居第三位。在我国，导致原发性肝癌最　

常见的原因是乙肝病毒感染后肝硬化。近半个世纪来，我国原　

发性肝癌患者的生存率和生活质量明显改善，这得益于原发性　肝癌诊断及治疗水平的提高。　

１肝癌的诊断　尽管甲胎蛋白（ＡＦＰ）等肝癌标记物和Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影　

像学技术及活检技术的发展使我国肝癌患者的诊断率有了明　

显提高，但由于我国是乙型肝炎大国，患者基数大，加之多数肝　癌一经发现已经是中晚期。因此，肝癌的早期诊断就显得特别　

重要。故早在２Ｏ世纪６Ｏ～７０年代，我国便提出了肝癌的筛查　

标准：即每隔６个月，用ＡＦＰ和超声检查，对年龄４Ｏ岁以上、　男性慢性乙型肝炎患者特别是肝硬化患者进行筛查＿２ｊ。这对　

于发现早期肝癌并及时予以相应的治疗，提高患者生存率和改　

善生活质量有积极意义。但我国肝癌患者的早期诊断仍较困　

难，原因主要有以下几点：（１）ＡＦＰ对肝癌诊断的敏感性及特　

异性较低，存在不可避免的假阴性及假阳性结果；（２）Ｂ超对１　ｃｍ以下小肝癌检出率较低；（３）ＣＴ、ＭＲＩ等检查费用较贵，难　

原发性肝癌

诊断

早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。

1. 血液学检查

（1） 血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。

（2） 血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病人阳性率极低。

2. 影像学检查

（1） B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm的微小肝癌。

（2） CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。

（3） MRI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。

（4） 肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。

（5） X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。

（6） 肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。

（7） 腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。

目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。

鉴别诊断 原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别

（1） 转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有助于鉴别诊断。