放射治疗在原发性肝癌中的应用

现代放疗治疗肝癌的新认识

北京空军总医院肿瘤放疗科 夏廷毅

肝癌是原发性肝癌(PHC)的简称，主要有肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌和混合型三种类型。世界范围内在恶性肿瘤中的发病率：男性为第7位，女性为第9位，每年约有26万人死于肝癌。在我国肝癌是第3位常见的恶性肿瘤，每年死亡11万，占世界死亡人数的40%。

肝癌是我国高发恶性肿瘤之一，传统的治疗方法是首选手术切除。但是，我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌近期缓解率高，近年来成为不能手术治疗患者的首选治疗方法。但是，TACE治疗的复发率高、远期疗效不理想。近年，现代放疗技术取得了较大进展，在治疗肝癌上获得了较常规放疗更好的疗效。因此，采用现代放疗技术综合治疗肝癌已成为近年的研究热点，倍受关注。

一、 现代放射治疗是治疗肝癌的有效手段

(一) 肝脏是一个放射容积效应器官

肝脏是人体最大的腺体，其基本的功能单位是肝小叶，再生功能很强。放射性肝脏损伤的基本病理学改变是静脉闭塞性病变(Veno-occlusive disease, VOD)，但大静脉不受累。一般认为，正常肝脏的安全放射耐受剂量在常规剂量分割条件下：全肝为30~35Gy，2/3肝为45~47Gy，1/3肝可高达70~90Gy。因此，肝脏是一个典型的放射容积效应器官，也称为放射并行器官，指在一定容积范围内的肝组织受到高剂量照射，并不会对肝功能带来太大影响，而且，未受照射的肝组织有很强的再生和功能代偿能力，这一特征为放疗治疗肝脏肿瘤提供了解剖和功能基础，因此，采用现代放疗技术治疗肝癌是安全而有效的。

(二) 现代放疗技术获得较大进展

现代放疗技术是以肿瘤细胞本身或影响肿瘤细胞增殖的相关因子为靶区，通过一系列的特殊技术将电离辐射高度聚集到靶区，最终达到有效控制肿瘤，减少肿瘤周围正常组织损伤的各种放疗技术的总称。现代放射治疗技术可分为立体定向放射治疗(全身γ-刀、X-刀)、三维适形放射治疗、调强放射治疗、粒子植入内放疗、质子和重粒子放射治疗等。适用于肝癌治疗并已在国内临床开展的现代放疗技术有全身γ-刀、X-刀、三维适形放疗和调强放疗等，各种技术的原理、特点和适应症大同小异，主要是通过采用γ-射线多源旋转聚焦原理或采用X-射线多野聚集原理，使病灶受到高剂量照射，而周围正常组织受到低剂量照射。同时，现代放疗通过CT定位或CT/MRI图像融合以及PET/CT定位可准确确定3~5mm大小的肿瘤以及肿瘤与肝脏的容积比例和位置关系，通过三维计划和特殊射线装置可有效的提高肿瘤的照射剂量，减少正常肝组织照射剂量，使肿瘤所受剂量和正常肝组织所受剂量之间的差距拉大，在一定容积范围内可使局部照射剂量达到足以杀灭肿瘤细胞而不影响肝功能的效果。因此，现代放疗可有效治疗肝癌。

．一＾　０＂ｓ　隧学诼　现代生物医学　

２０１３　Ｖｏ１．１４　ＮＯ．４　

平。两组均无明显的恶心、呕吐等不良反应。结果见　表２。　

表２两组患者麻醉前后平均动脉压、心率、氧饱和度变化比较　（　）　

注：与麻醉前比较，・　Ｐ＜０．０５　

３讨论　

老年人因术前多合并存在多种疾病，尤其心肺　

疾患多见，脏器功能减低，以及手术麻醉的影响，能　

够满足外科手术的区域麻醉对降低术后肺部并发症　的发生是有益的选择　］。椎管内麻醉只有在手术麻　

醉过程中维持呼吸、循环功能的相对平稳，才能保证　

心、脑、肾等脏器的功能。椎管内麻醉可导致相应的　交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。而手术　

前禁食、或应用抗高血压药物的病人麻醉后，更易　

导致血压严重下降。所以我们麻醉前予以适量的液　体扩充，以弥补麻醉造成的相对容量不足。随着年　龄的增长，脑脊液容量减少，包绕于神经根的硬膜变　

薄，对局麻药的通透『生增加。使用椎管内麻醉时，病人　对局麻药的敏感度增加。腰麻具有药物使用剂量小，　

起效陕的特点，我们选用小剂量罗哌卡因腰硬联合麻　

醉，既有腰麻起效快、阻滞完善的特点，又可避免单纯　

硬膜外麻醉药物用量相对偏大的缺点。罗哌卡因是一　

种新型长效酰胺类局麻药，对中枢神经和心脏的毒性　小，作用时间长，所以，本组麻醉实验更加趋于合理　

化。直接动脉血压监测对老年高危患者成为必要选　

择。麻醉实施动脉血压监测，对早期识别血压下降十　

分关键，及时进行调整，在维持术中液体平衡状态下　需给予血管活性药物，使用适量麻黄素、多巴胺，特别　

是ａｌｐｈａ一受体激动剂，如苯肾上腺素、去甲肾上腺素，　

维持循环系统于稳定状态，保证脏器血供＿２¨。　

综上所述，小剂量的罗哌卡因腰硬联合麻醉用　于老年骨科手术安全、可靠、可行。　

参考文献　［１］王天龙．２０１０—２０１１年中国老年患者麻醉及管理进展［Ｊ］＿麻醉与　监护论坛，２００１，１８（６）：４６—４８，４２—４５．　［２］王国栋老年麻醉［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１５—１６，２５—２６，１４＿１６．　

１６２　包头医学院学报　第２４卷　

林用量一般为２～５ｍｇ（２１８例中有１９８例，占　９０．８３％），ＩＮＲ值维持范围为２．１０±０．５２，比加拿大　

多伦多总医院心外科及其它国外作者推荐的范围要　低。我国学者蔡卫民等曾对我国服用华法林患者药代　动力学进行分析，认为我国患者血药浓度普遍低于国　

外患者同等剂量下的浓度。我们的研究还发现女性患　

者的ＰＴ检测ＩＮＲ允许范围要比男性患者小，应引起　临床医生的注意。虽然不同服药时间和服药剂量组之　

间在ＰＴ检测ＩＮＲ允许范围上差异无统计学意义，但　

随着服药时间的延长和服药剂量加大，ＰＩ’检测ＩＮＲ允　许范围也略有增加，这点仍提示我们要注意Ｐ，ｒ检测　ＩＮＲ允许范围的个体差异　】。　

参考文献　

［１］　于奇，韩继彪，陶宇，等．心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治　疗［Ｊ］．东南国防医药，２００４，１８（６）：７３２－７３５．　［２］李立环，薛玉良，岳云．　ｔｉ＂血管手术和麻醉临床指南［Ｍ］．　北京：人民卫生出版社，２００６：４０９—４１０．　［３］殷君太，朱家麟，王志农，等．心脏瓣膜术后血浆华法林的　浓度的动态变化及其临床意义［Ｊ］．中国胸心血管外科杂　志，１９９９，６（４）：２３９—２４１．　（收稿日期：２００７．１１－０１）　

４３例原发性肝癌的放射介入治疗体会　

张玉国陈勇　

（包头市铁路医院外二科，内蒙古包头０１４０４０）　

摘要　目的：评价原发性肝癌经肝动脉化疗或栓塞的效果。方法：对４３例行肝动脉化疗或栓塞的肝癌患者进行　回顾性分析。结果：症状缓解占６０％，肿瘤缩小占５５％，血ＡＦＰ下降占４０％。结论：肝动脉化疗栓塞具有微创、安全、高　效的优点，可明显提高患者的生命质量和延长生存期，是目前治疗肝癌的重要方法，具有重要的临床应用价值。　关键词原发性肝癌；肝动脉；化疗栓塞　

目前原发性肝细胞癌仍然是最难治疗的恶性肿瘤　

之一，其生存率低，病死率高。由于多数患者确诊为肝　癌时，均为中晚期而失去了手术机会，介入疗法已被医　

中华肝胆外科杂志２０　生　笠　鲞笠　－］塑　』旦　！　！－　ｒｙ　堡：　！　！　ｊ－　．１　的大小及下缘的位置，根据不同年龄儿童的肝脏位　置，对套管针的切口部位作相应调整，尤其是三个侧　孔均应较成人位置稍低，这样才有利于术中操作。　（３）有胆结石的＆ＪＬ可能伴有肝门部解剖结构的变　异，在解剖Ｃａｌｏｔ三角区时须仔细确认胆囊壶腹与　胆囊管交界部的形态，尽可能明确“三管一壶腹”的　相互关系，在结扎及离断前应清楚显示，手术中如发　现结构难以确定或解剖有困难时（特别是伴有急性　炎症或慢性纤维化胆囊炎）应及时中转开腹。我们　发现小儿Ｃａｌｏｔ三角区脂肪组织及炎性粘连较成人　相对少而轻，胆囊管与胆总管汇入处较易显示，需特　别注意的是，虽然有时肝外胆管显示得很清楚，但也　有肝外胆管走行变异的可‘Ｎ‘’ａ（如有肝管低位汇合、胆　囊管入右肝管等），切忌盲目自信。我们认为由于小　儿的肝胆管壁较薄，并与附近的血管较为接近，在解　剖Ｃａｌｏｔ三角区时最好使用钝性分离，尽量少用或　不用电灼。（４）ｄ，Ｊｇ胆囊结石多为小结石，容易被挤　入胆总管，施行ＬＣ术时应及早控制胆囊管。若发　现或可疑有胆囊管结石时，从胆囊管向胆囊壶腹方　向做“挤牛奶”状运动，将胆囊管内结石推入胆囊，也　可将结石控制于拟离断胆囊管处，上钛夹后离断胆　囊管并取出结石。（５）ｄ，Ｊｇ胆囊壁相对较薄，行胆囊　床分离切除及取出胆囊时注意避免损破胆囊。　ｄ，Ｊｇ胆总管结石发生率较低，Ｆｒｉｅｓｓｅｎ等报道　占ｄ，Ｊｇ胆石症病人５　以下　。对于临床症状、实　验室及Ｂ超检查怀疑有胆总管结石的患儿，术前及　术中的相关影像学检查是必要的。由于ｄ，Ｊｇ胆囊管　管腔小，造影管往往难以通过，术中经胆囊管胆道造　影技术可行性令人置疑　：，而ＥＲＣＰ亦需要被检查　者具有一定的耐受性及配合，我们的经验是行术中　ＬＵＳ检查。术中ＬＵＳ具有阳性检出率高、操作简　便安全、耗时少等优点，但其技术依赖性强，须由有　经验的医师进行　。本组有２例术前Ｂ超提示胆总　管扩张及１例术中Ｃａｌｏｔ三角区解剖结构欠清，经　行术中ＬＯＳ检查均取得满意效果。我们认为随着　操作经验的熟练掌握，对于有条件的单位ＬＵＳ应列　为首选的检查方法。　Ｉ　具有并发症发生率低、痛苦轻、创伤小、腹　部切口不影响美观、住院时间短等优点，能同样安全　有效地应用于ｄ，ＪＬ病人。由于ｄ，ＪＬ的Ｉ　病例远较　成人少，建议这种手术限于有熟练操作经验的外科　医师进行。