糖尿病社区管理
一、引言
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标
1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容 1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略
1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。 3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
２０１ １年８月第４９卷第２３期
糖尿病患者的社区健康管理 ・健康教育・
肖宁１ 段平秀２
（１．新疆维吾尔自治区第一监狱医院，新疆乌鲁木齐８３００１３；２．新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐８３０００１）
【摘要】目的通过对糖尿病健康档案系统管理、规范治疗、定期随访、健康干预，改善人群对糖尿病的知晓率低、治疗率
低、并发症高的不良特征，提高治疗效果。方法自定义健康档案格式，问卷调查，不定期进行健康教育（讲座等形式）教
会患者通过饮食控制、体育锻炼、药物治疗等改善血糖、降低并发症。结果３０４例糖尿病患者血糖控制率７１．１％。健康
档案管理前后，对疾病的诊断、并发症、症状、自测血糖、饮食药物治疗差异均有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。结论糖尿病健
康档案管理能提高患者对疾病的认识，成为治疗方法之一。
【关键词】糖尿病；社区管理；慢性病；防治
【中图分类号】Ｒ５８７．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１１）２３—１３７—０２
糖尿病在我国是一种常见的代谢内分泌性疾病，随着现代
生活方式的提高和老龄化社会的到来，我国糖尿病患者患病率
呈快速上升的发展趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三
大严重损害人们健康的重要慢性非传染疾病。它的急慢性并
发症，尤其是慢性并发症累及心脑血管、肾、神经多个器官，致
残率、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和
社会带来沉重的经济和精神负担。社区医生通过对患者生活
方式的干预及防治可以降低这些并发症及患者死亡率，已成为
世界各国医务工作者研究的中心问题。但是对糖尿病的防治
效果一直不理想，人群对糖尿病的知晓率低、治疗率低、并发症
高的特点一直没有得到改善。为此我们对本小区３０４例糖尿
病患者进行健康档案系统管理、规范治疗、定期随访，现对干预
结果进行汇总、评价。
１对象与方法
１．１调查对象 ２００８年７月～２０１０年７月乌鲁木齐市新市区乌东站社区
2014.03医院管理
187糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢性疾病，分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病，长期的高血糖及伴随的蛋白质、脂肪代谢异常会引起心脑肾神经血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。随着经济的发展，人们生活水平的提高及老龄化进程的加快，我国糖尿病的患病率呈显著上升趋势。糖尿病病程长，常伴有严重并发症，对人们生活和生命质量造成严重后果，为社会和经济带来沉重的负担。糖尿病已成为威胁人类健康的公共卫生问题，而社区医院是进行慢性病健康管理的医疗机构，对糖尿病患者的早期识别、基本检查和预防宣传，是患者能够获得针对性治疗、避免延误病情的重要保障。1 我镇糖尿病防治工作现状我镇现有总人口19601人，发现糖尿病人767人，其中656人已管理。辖区内有卫生服务中心1个，社区卫生服务站4个。目前有以市疾控中心为指导、社区卫生服务中心为纽带、社区卫生服务站为实施主体的三级糖尿病防治网络。我镇糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。2 糖尿病患者社区管理的具体实施2.1 周期性健康体检对社区居民进行周期性健康体检，并建立健康档案，动态掌握社区居民的健康状况。对糖尿病高危人群，每年做一次空腹及餐后2社区医院对糖尿病患者的管理曹 燕 张文芳嘉兴市南湖区七星镇卫生院 浙江省嘉兴市 314000 【摘 要】目的：随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势，成为威胁人们健康的主要疾病之一。探索糖尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。本文将对糖尿病患者的社区管理进行综述。【关键词】社区医院；糖尿病患者；管理小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。2.2 健康教育社区医生充分利用病人就诊或上门服务的每一次与病人及家属接触的机会进行健康教育，使其认识糖尿病的危害、危险因素、及预防方法，掌握正确的生活方式及行为，提高自我保健能力。社区定期举办糖尿病教育讲座，采用授课、讨论、观看录像片、发放糖尿病防治资料等方式，使患者建立科学的生活方式，自我监测血糖。2.3 建立糖尿病病人档案，长期随访由社区医生为糖尿病病人建立档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血(尿)糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。社区医师全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。定期对患者进行电话随防，督促复诊。在电话随诊中可以科学指导患者的治疗、保健，并通过问诊初步了解患者目前情况、近期病情的变化以及复查的安排等等。2.4 饮食治疗指导树立正确的进食观，合理控制总热量摄入，根据患者具体需要和生活习惯等帮助制定合理健康的平衡膳食，各种营养物质摄入均衡，定时定量进餐，如使病人体重下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制。2.5 运动治疗指导运动应循序渐进、量力而行、持之以恒，最好选择有氧运动。血糖>14-16mmmol/L、明显低血糖、急性代谢并发症、严重心肾并发症的患者不适宜运动锻炼。可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次，每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数，锻炼后应有舒畅的感觉。2.6 药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素。对糖尿病患者要制定个体化的血糖控制目标，合理选择药物，定期监测血糖。需用药物干预的患者，需注意避免低血糖的发生，严格的血糖控制会增加低血糖的风险，应遵循积极而稳妥的治疗策略，过于激进的降糖治疗措施可能不利于患者的预后。2.7建立完善的双向转诊制度对于半年内血糖控制不佳，慢性并发症检查、急性并发症处理等情况，及时转上级医院诊治。通过双向转诊的实施，形成医院与社区之间畅通的双向沟通和无缝联接。 3 小结 糖尿病的防治，主要是把好三道防线：一级预防树立正确的进食观，采取合理的生活方式。二级预防定期测量血糖，以尽早发现无症状性糖尿病。三级预防糖尿病人很容易并发其他慢性病，患者多因并发症而危及生命。因此，要对糖尿病慢性合并症加强监测，做到早期发现，早期预防，使病人能长期过上接近正常人的生活。通过社区管理，对努力提高糖尿病患者生命质量，减少医疗花费具有重大意义。Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
第８卷第１９期・总第９９期 ２０１０年ｌＯ月・上半月刊 ◎ 鼎 ＤＩＳＴＡＮＣＥ Ｄ远ＵＣＡＴ程教ＩＯＮＯＦＣ息
个难题。为了及时快捷地和儿童家长取得联系，第一时间
为服务对象提供预防接种信息，邗上社区卫生服务中心于
２００９年５月安装了一套“短信预约通知系统”， 首次率
先尝试使用这一平台。经过一段时间的试运行，目前可通
过该系统及时向儿童家长发送疫苗接种的通知和相关传
染病防治知识的宣传等信息。
２短信预约通知系统功能
“短信预约通知系统”的运作模式采用短信方式预
约并通知儿童的家长及时带小孩到接种门诊进行预防接
种。“儿童预防接种信息管理系统”是开展“短信预约通
知系统”工作的后台软件，通过“儿童预防接种信息管
理系统”软件获取计免接种系统里的儿童资料，提取需
要服务对象儿童的相关信息，如疫苗种类、家长手机号
码等，然后再群发给各位家长，预约并通ＳＨＪＬ童家长及
时带小孩到社区卫生服务中心计免门诊进行相关疫苗的
预防接种。系统具有良好的可操作性，能够适应幼儿园、
小学、初中、高中和成人等不同群体，还可以通过该平
台进行各年龄段群体的保健宣传、传染病防治要点宣传
和健康教育宣传等信息发布。其主要功能有：
２．１监测提醒功能通过将儿童的出生时间、接种情
况、家庭住址及父母手机号码等信息录入系统，对每个
儿童的接种情况进行监测，并在第一时间将接种时间、
接种地点、注意事项等提醒信息发送到家长的手机，防
止漏种、迟种现象的发生。
２－２流动儿童通知管理功能针对流动人口数量大、居
住场所变更频繁的情况，系统可以根据“儿童预防接种
信息管理系统”里建立的流动儿童预防接种信息，实行
预防接种信息点对点的预约服务，较好地解决了如何通
知流动儿童进行预防接种的公共卫生难题。据统计，我
中心此次共发出流感预防针预约短信２２００条，而实际来
接种人数达到了１５４０多人，其中外地流动儿童３４６人，
收到了良好的社会效果。
