超声引导下肺占位活检中咯血发生率的影响因素分析摘要：目的：探讨超声引导下肺占位活检中咯血发生率的影响因素分析；方法：收集超声引导下肺占位穿刺活检患者的超声图像、病理结果以及穿刺活检后咯血情况及预后；结果:334例肺穿刺患者中发生咯血的患者共28例，发生率为8.1%。
其中炎性病变患者72例中，发生咯血18例，咯血发生率为25.0%;肺癌患者210例中，发生咯血3例，咯血发生率为2.9%;肺结核患者32例中，发生咯血4例，咯血发生率为12.5%。
肿块直径>1.5cm者咯血的发生率低于肿块直径<1.5cm者（P=0.006); 肿块内支气管分布越高则咯血的发生率相应增加（P=0.01），肿块与胸膜接触面积略窄则咯血的发生率相应增加（P=0.033）。
结论：超声引导下肺占位活检中尽量选择在穿刺路径上肿块的长径>1.5cm、与胸膜接触面积较大处、支气管分布较少处取病变组织，此时发生咯血的几率会明显减低。
Analysis of Factors Affecting the Incidence of Hemoptysis in Ultrasound- guided Lung BiopsyAbstract: Objective: To investigate the factors influencing the incidence of hemoptysis in lung-space-occupying biopsy under ultrasound guidance.Methods: Ultrasound-guided lung biopsy in patients underwent ultrasound-guided lung biopsy.Methods: The ultrasound images, pathologic results, The incidence of hemoptysis in 334 patients with pulmonary puncture was 28% (8.1%). Among the 72 patients with inflammatory diseases, 18 cases had hemoptysis and 25.0% had hemoptysis. Among the 210 patients with lung cancer, 3 cases had hemoptysis and 2.9% had hemoptysis. Among the 32 cases of pulmonary tuberculosis, The incidence of hemoptysis was 12.5%. (P=0.006). The higher the bronchial distribution, the higher the incidence of hemoptysis (P=0.01). The contact area between the tumor and the pleura was slightly narrower than that of the tumor with diameter> 1.5cm The incidence of hemoptysis increased accordingly (P=0.033). Conclusion: Ultrasound - guided lung biopsy in the pathology as far as possible in the puncture path of the mass diameter> 1.5cm, and pleural contact area is larger, less bronchial distribution at the lesion, the chance of occurrence of hemoptysis will be significantly reduced.超声引导下活检在现阶段已经得到了广泛的认可，应用范围也较为广泛，而对于肺占位活检穿刺的特殊性，常在临床活检中发生一些并发症，常见的有咯血、气胸、瘤体破裂等，咯血时有发生，也是造成患者畏惧此检查的最常见因素。
本研究对344例行超声引导下肺占位穿刺活检患者进行回顾下分析，总结肺占位穿刺活检后咯血发生率以及相关影响因素。
资料与方法一、研究对象2015年1月至2016年8月在我院行超声引导下肺占位穿刺活检的344例患者，男性204位，女性140例，年龄25-85岁，平均年龄（63+-14.6）岁。
瘤体最大径线1.5-9.8cm，平均（4.0+-2.3）cm。
适应症：CT发现的肺部贴近胸膜的占位，并在超声扫描中可清晰显示，穿刺路径上直径大于1.5cm。
禁忌症：未贴近胸膜，超声不可清晰显示的病变，直径小于1.5cm的肿块，凝血功能障碍者等。
二、仪器与方法使用东芝彩色多普勒超声诊断仪，专用东芝超声穿刺引导架。
巴德全自动活检穿刺枪，切割针槽为15mm、22mm，以及18G一次性穿刺活检针。
全部患者血常规、凝血系列均正常。
三、统计学方法采用SPSS17.0统计软件，计数资料组间采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一、病理结果334例病理结果提示恶性病变230例，包括肺癌210例（其中腺癌156例，鳞癌29，小细胞肺癌21例），胸膜间皮瘤4例，良性病变104例，包括炎性病变96例，肺结核8例。
二、并发症25例出现少量咯血，未予外科特殊处理，5分钟后自行消失，均为出现大咳血、心律失常等严重并发症；3例患者出现大量咯血，给予抗凝及吸氧等治疗后15分钟停止咯血，观察2-3天后不适症状消失。
本研究334例肺穿刺患者中发生咯血的患者共28例，发生率为8.1%。
其中炎性病变患者72例中，发生咯血18例，咯血发生率为25.0%;肺癌患者210例中，发生咯血3例，咯血发生率为2.9%;肺结核患者32例中，发生咯血4例，咯血发生率为12.5%。
肺穿刺活检过程中炎性病变咯血发生率明显高于肺癌及结核病变，见表1。
表1 超声引导下经皮肺穿刺不同病变类型咯血发生率病理分型例数咯血发生（例）咯血发生率肺癌210 6 2.9% 炎性病变72 18 25.0%三、咯血发生率与其他因素的关系肺穿刺活检过程中咯血发生率还与肿块直径大小、肿块内支气管分布及胸膜接触面积有密切相关。
肿块直径>1.5cm者咯血的发生率低于肿块直径<1.5cm者（P=0.006); 肿块内支气管分布越高则咯血的发生率相应增加（P=0.01），肿块与胸膜接触面积略窄则咯血的发生率相应增加（P=0.033），见表2。
表2 超声引导下经皮肺穿刺其他因素咯血发生情况比较（例）结果肿块直径肿块累及胸膜形态肿块内支气管分布密度≤2cm ＞2cm 窄基底型宽基底型密集分布稀疏或无分布咯血20 8 15 13 12 16无咯血112 204 87 229 52 264 值7.013 5.364 5.769讨论对于大多数肺部周围病灶的良恶性鉴别，仅仅依靠临床表现及影像学很难确诊，必须得到病理学资料的确诊。
首先借助CT影像观察病灶的位置、大小、形态以及与周围器官的毗邻关系；再利用彩色多普勒超声观察了解病变周围血管走形及内部血流情况，确定最佳经皮肺穿刺点及病变内部活检区域，以便减少咯血、气胸等并发症的发生。
本研究超声引导下肺穿刺活检咯血发生率为8.1％。
CT引导下经皮肺穿刺活检咯血发生率明显高于超声引导，这两种引导方式咯血发生率差别应该与肺穿刺患者选择范围不同有关。
CT引导下经皮肺穿刺活检的大多数病变与胸膜之间存在含气肺组织，因此大大增加了咯血发生几率。
超声引导肺穿刺的所有病变必须紧邻胸膜，超声才能清晰观察到病变，穿刺才能进行。
本组344例肺穿刺患者中炎性病变72例，发生咯血的18例(25.0％)；肺癌患者共210例，发生咯血的仅6例(2.9％)。
由此可见炎性病变咯血发生率明显高于肺癌，这可能与两种病变的病理基础不同有关。
炎症的病理过程一般分为变质、渗出、增生三个阶段，肺的炎性病灶以肺泡壁充血水肿、渗出性或增殖性实变为主，病灶内仍有含气肺泡及通气功能佳的小支气管，并且病变周围肺泡代偿性含气量增加，因而大大增加了咯血的发生风险。
肺癌起源于支气管黏膜上皮也可起源于支气管腺体或肺泡上皮，一般向支气管腔内生长，或穿透邻近管壁向外浸润周围肺组织，最终形成软组织肿块。
本研究发生咯血的28例患者中，肿块直径≤1.5cm者20例，肿块直径>1.5cm者仅8例，直径小的肿块咯血发生率明显高于较大肿块。
当病灶相对较小、肿块与胸膜累及面积较窄时更增加了穿刺时咯血的发生率，由于狭窄穿刺通道使穿刺活检针的来回移动可导致更多邻近肺泡的撕裂，而发生咯血。
由于基础肺功能差的患者往往合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、肺纤维化等，从而也增加咯血的发生风险。
同时咯血的发生风险还可能与医师的穿刺技巧、穿刺枪的射程选择不当、穿刺针型号、穿刺次数等密切相关，因此规范化具体肺穿刺活检操作标准是非常重要的。
穿刺操作时，穿刺医师必须具备熟练的穿刺技能，严格掌握适应证；根据肿块大小及穿刺部位选择穿刺射程，当肿块直径尤其前后径小于最小射程时更容易伤及正常肺组织；在满足病理诊断需求的前提下，尽量选择细的穿刺针、减少穿刺次数；对有严重肺气肿、肺大泡的患者更应谨慎操作。
综上所述，超声引导下肺穿刺活检术操作方法简单、安全，能为临床提供可靠诊断依据，因此可作为肺周围型病变定性诊断的首选方法。
在超声引导下肺占位活检时，应尽量选择在穿刺路径上肿块的长径>1.5cm、与胸膜接触面积较大处、支气管分布较少处取病变组织，此时发生咯血的几率会明显减低，可大大减少该并发症的发生。
