2016年生产安全事故调查报告

北京华德电力工程有限公司“9·23”较大生产安全事故调查报告2016年9月23日11时许，北京市丰台区长辛店镇园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井内发生一起中毒和窒息事故。

事故造成现场作业人员3人死亡、2人受伤。

事故发生后，按照市领导批示，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市城管委、市人力社保局、市总工会和丰台区人民政府等部门和单位成立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。

事故调查组邀请市人民检察院同步参与调查。

同时，委托北京市理化分析测试中心对发生事故电力竖井内气体取样后进行技术检测检验分析，并委托北京盛唐司法鉴定所对事故中死亡人员的死因开展鉴定分析。

市公安局对相关单位印章一并进行了鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。

现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）工程基本情况北京渡业投资管理有限公司电缆分界室及10kv外电源工程（以下简称“渡业大厦外电源工程”）是由北京渡业投资管理有限公司（以下简称“渡业公司”）投资的用电增容建设项目。

渡业公司与北京市供用电建设承发包公司（以下简称“供用电承发包公司”）签订《供用电工程项目管理服务合同》。

合同约定由供用电承发包公司负责工程的招标管理、合同管理、资金管理、开工管理、施工管理、物资管理、竣工管理、送电及资产移交管理，渡业公司负责办理工程相关审批手续。

该工程由电缆分界室设备及安装工程、10kv电缆及敷设工程、电缆敷设通道土建工程三部分组成，包括安装分界室电力设备柜、敷设电缆及光缆，新敷电力管线，新建电力井及电力沟道等。

其中，新建电力井8座，Φ5.2米竖井4座，现状井扩孔1座，共计13座井。

武安市广耀铸业有限公司“7·9”较大窒息事故调查报告2016年7月9日17时30分左右，成安县鑫冶环保设备有限公司在承建武安市广耀铸业有限公司600吨混铁炉除尘器升级改造项目过程中，发生一起氮气窒息事故，造成5人死亡，直接经济损失约500万元。

接到事故报告后，省安监局、邯郸市委、市政府和武安市委、市政府高度重视。

省安监局立即安排有关同志赶赴事故现场了解情况，指导工作；市委书记高宏志、市长王会勇和主管副市长孟广军分别做出重要批示，要求严查事故原因和责任，汲取教训，举一反三，在全市迅速开展安全生产隐患大排查，防止事故再次发生；市长王会勇和副市长孟广军以及市安监局领导分别带领有关同志赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作；武安市委、市政府迅速启动应急预案，全力开展事故救援和善后工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，邯郸市人民政府迅速成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员组成的武安市广耀铸业有限公司“7·9”较大窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，同时聘请了3位邯郸市政府安全生产专家组成专家组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。

现将有关情况报告如下：一、事故相关单位及建设项目概况（一）武安市广耀铸业有限公司（发包单位）。

该公司成立于2004年4月19日，营业执照注册号130481000010322，类型为有限责任公司，住所地位于武安市大同镇小屯村东，法定代表人史金栋，注册资本1.1亿元，营业期限自2004年4月19日至2023年4月10日，经营范围：生铁冶炼铸造、矿粉烧结、铁精粉洗选、球团、白灰、水渣销售、线材、钢坯生产销售；货物进出口贸易、制氧生产、高强度低松弛预应力钢绞线、高强度低松弛预应力钢丝生产销售、高延性冷轧带肋钢筋生产销售、冷拔钢丝生产销售。

深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告日前，《深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告》已经市政府批复结案，现予公布。

2016年10月9日2016年4月29日16时05分许，位于深圳市光明新区公明办事处田寮社区第一工业区的深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂（以下简称精艺星五金加工厂）发生爆炸事故。

在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期内，共有5人死亡，5人受伤。

事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人，截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委副书记、市委书记兴瑞，市长许勤，市委副书记华楠，市委常委、常务副市长张虎，市委常委、宣传部长小甘，副市长庆生先后作出重要批示，要求组织力量积极处置，核清伤亡人数和伤员伤情，组织最强医疗力量救治，及时发布正确信息。

兴瑞、许勤、张虎、以环、庆生同志先后前往医院看望伤员，庆生同志还赶赴现场指导应急救援、善后处置及事故调查工作。

省安监局副局长周永庆同志也连夜赶赴深圳市，指导伤员救治、事故调查和善后处置工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，我市成立了由市安委办牵头，市公安局、安监局、监察局、法制办、总工会、公安消防监管局有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。

同时，邀请市检察院派员参加，并聘请了国内粉尘爆炸等方面的专家协助事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

2016年6月19日18时38分左右，位于古林街工业园区的科迈化工股份公司（以下简称科迈公司）DZ造粒车间发生一起其他爆炸事故，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失292万元。

事故发生后，该公司未按规定报告事故，根据群众举报，经查证属实。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会、古林街道办等部门组成的科迈公司“6·19”其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区大港人民检察院派员及相关专家参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、事故瞒报过程和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况科迈化工股份有限公司（以下简称科迈公司）。

科迈公司成立于2002年7月，为股份企业。

注册资本：一亿壹仟壹佰壹拾万元人民币；法定代表人：王XX；注册地址：天津市滨海新区大港古林工业区海欣路72号；从业人员：687人；经营范围：防老剂RD、促进剂：CZ、DZ、医药中间体MBT、MBTS、防水油、抗氧化剂KL、橡胶粘合剂KTR、增塑剂A、硫酸钡、碳酸锶及碳酸钡等生产经营。

具有工业产品生产许可证和安全生产许可证，证书编号分别为（津）XK13-008-00034和（津）WH安许证字〔2006〕DG0004；具有危险化学品登记证，证书编号为120912034。

（二）事故涉及的DZ产品情况事故涉及产品为：N-环已基-2-苯噻唑次磺酰胺（又名：促进剂DCBS、简称DZ）。

化学分子式：C19H26N2S2；分子量：378.5519（264.4）；相对密度1.27；成品熔点：不低于96℃；产品外观与性状：白色或灰白色颗粒，不溶于水。

事故报告单上报时间:2016年2月28日发生事故时间2016年2月28日10时25分左右事故性质设备闪爆事故发生事故地点水泥分公司烧成车间煤立磨事故经济损失事故经过：2016年2月28日10时19分煤磨电气设备发生跳停，中控通知电气车间主任姜小东处理煤磨跳停故障，电工现场处理完必后，通知中控进行起磨准备，10时29分中控室张亚龙进行起磨操作，煤磨尾排风机刚启动后发生煤磨闪爆。

造成进风管与出风管防爆阀冲开，无人员受伤。

事故原因分析：1、煤尘发生爆炸下限浓度为30-50g/m3（国外资料120--50g/m3），上限浓度为1—2kg/m3（国外资料≤2kg/m3），挥发分越高，下限浓度值越低，爆炸危险性越大。

挥发分25-37%的煤尘，其爆炸下限浓度值约为90 g/m3。

粉尘浓度≤ 100g/m3，管道内煤尘——空气混合体属于爆炸性气体，当具备明火或一定的引爆能量时就会发生爆炸，这是根本原因。

2、系统不具备明火，排除明火引爆煤粉的可能性，但管道流动的煤粉，因摩擦始终会产生静电，系统正常运行时煤尘浓度在爆炸极限以外，但系统排风机跳停，管道内煤尘沉降过程中使浓度达到爆炸极限。

3、查证相关标准及规范，挥发分28-30%的煤粉爆炸下限值为90g/m3，水泥使用的原煤挥发份较高（平均在34%以上），燃点低，爆炸极限低，很容易达到爆炸极限值。

4、停风过程中，煤粉将沉积，则煤尘浓度发生变化，管道里的煤粉在某一时刻将沉积到爆炸浓度范围。

5、在排风机跳停后应关闭热风阀，全开冷风阀，操作工未按操作规程进行操作未完全关闭热风阀（只关闭30%），致使排风机开启的一瞬间管道流动的煤粉因摩擦产生静电导致煤粉爆炸，这是导致爆炸的直接原因。

事故防范和整改措施事故发生后1小时内水泥厂组织相关负责人召开事故分析会，将发生事故进行彻底分析，具体防范措施如下：1、在原煤使用上严格把关，把挥发份控制在安全指标以内。

2、加大煤磨非正常起（停）车工艺操作规程的培训学习。

湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。

湖北省委、省政府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。

同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况。

青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告2016年6月16日14时30分，青海盐湖海虹化工股份有限公司（以下简称海虹公司）在停产期间，对水合肼蒸发装置进行设备例行维护性检查作业时，发生一起灼烫事故，造成8人受伤。

事故发生后，青海盐湖工业股份有限公司（以下简称股份公司）党政高度重视，第一时间去医院看望伤员，公司董事长、总裁分别作出重要指示，要求全力以赴、不惜代价，救治伤员，做好家属安抚工作，同时紧急成立了股份公司“6.16”事故处置领导小组，协调伤员救护及事故处置工作，并于6月17日召开股份公司紧急安全生产工作会议，对伤员治疗救护、事故调查、隐患排查、培训教育及责任制落实等工作做出部署。

成立了股份公司“6.16”事故调查组，由股份公司安委会常务副主任、副总裁李浩放任组长，股份公司安全环保部牵头，生产部、项目部、监审部、技术部等职能部门参加，并邀请了化工公司、镁业公司安全、设备相关专家，全面开展事故调查工作。

四个专业小组严格按“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料，现初步查明事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了初步责任处理和防范措施建议，形成事故调查报告。

人员伤亡及经济损失一、事故现场及设备情况此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器，该设备中除热交换部分（列管式换热器）属特种设备压力容器，其余部分不属于特种设备。

3#蒸发器容积200m3，在蒸发器顶部管线上有两处ＤＮ１５０mm 开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计（温度计和液位计为远传温度计和液位计），设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作压力为-0.08MPa，工作温度为105℃。

3#蒸发器原设计为一个列管式加热室，换热面积为700m2（设计压力为0.3MPa，设计温度为140℃，工作压力为0.28MPa，工作温度为125℃），经过改造，新增一个换热面积为400m2的列管式加热室（工作压力为0.8MPa，工作温度为175℃）。

关于吉林炭素有限公司“11.1”生产安全事故的调查报告2016年11月1日19时15分许，吉林炭素有限公司石墨化分厂一车间七组石墨化炉北侧发生一起生产安全事故，造成一名炉工被坠落的灰槽砸中死亡。

市政府授权市安监局为组长单位，组成由市总工会、市监察局、市公安局、市质监局参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。

调查组对吉林炭素有限公司“11.1”生产安全事故的调查工作已结束，现将事故调查处理情况报告如下：一、事故发生单位概况吉林炭素有限公司注册地为吉林市和平街9号，注册资本金10亿元。

企业主要经营范围为炭素及石墨制品的研制、开发、加工生产、销售、技术服务等。

企业法定代表人鞠自力。

二、事故发生的经过和事故救援情况2016年11月1日19时15分左右，吉林炭素有限公司石墨化分厂一车间七组石墨化炉操作工张志刚在对44号石墨化炉进行封堵炉缝作业工作。

北侧炉缝封堵完成后，张志刚让天车工陈宝冬协助其将灰槽吊运到南侧继续作业，陈宝冬将天车开到七组石墨化炉北侧张志刚使用的灰槽上方，张志刚没有将吊炉墙板专用吊夹具摘掉，直接使用吊炉墙板专用吊夹具的小勾挂吊灰槽，并指挥天车工陈宝冬起吊。

灰槽被吊起2米左右时，张志刚从灰槽下方通过，灰槽脱落，将张志刚砸中。

陈宝冬等人立即拨打120电话，并将张志刚送往吉林市人民医院抢救，20时23分左右，张志刚因抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成1人死亡。

死者张志刚，男，43岁，吉林市人，事故造成的直接经济损失67.3万元，其中：死亡人员抚恤金67.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因张志刚违规使用吊活动墙板的专用吊夹具吊挂灰槽，致使灰槽脱落将张志刚砸中身亡，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因1.吉林炭素有限公司培训教育不到位，张志刚违规从吊起的灰槽下方通过，是造成这起事故发生的间接原因。

2. 吉林炭素有限公司对现场安全检查工作不到位，未及时纠正违章行为，是造成这起事故发生的间接原因。

东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，国务委员王勇和省委书记胡春华、国家安全监管总局局长杨焕宁、省长朱小丹作出重要批示，要求全力组织救人、全力救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隐患，严防类似事故再次发生。

徐少华、林少春、许瑞生、邓海光、袁宝成等省领导也都作出重要批示。

接到事故报告后，受省委书记胡春华、省长朱小丹委托，副省长袁宝成立即赶赴事故现场指导救援，主持召开现场会，看望住院治疗伤员;省安全监管局局长黄晗及省有关部门负责同志也及时赶到现场指导事故处置和善后工作。

国家安全监管总局两次派员到东莞市指导抢险救援和事故调查工作。

交通运输部、质检总局、国务院国资委派出工作组赶赴现场指导工作。

依据国家有关法律法规规定，经省政府同意，4月13日，成立由省安全监管局局长黄晗担任组长，省公安厅、监察厅、住房城乡建设厅、交通运输厅、质监局、安全监管局、法制办、气象局和省总工会以及东莞市政府有关负责同志参加的东莞市“4·13”龙门吊倒塌重大事故省政府调查组，并邀请省检察院派员参加。

事故调查组聘请气象、特种设备、机械、土建等方面的专家参与调查工作。

经商请国家质检总局推荐，国务院安委会专家咨询委员会委员王福绵、钱夏夷到东莞市指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评审，出具了评审意见;还邀请国家气象中心强天气预报中心副总工程师、首席研究员郑永光到东莞市指导气象分析工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍，查阅相关技术资料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析，利用流体力学(CFD，phoenix)模型对事发厂区区域进行风场模拟，还原事发时现场气象情况，并根据有关起重机设计标准计算验证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

化工事故调查报告2016年4月13日15时40分左右，泰州市宁泰化工有限公司在停产检维修过程中除尘器发生爆炸，事故造成1人受伤，直接经济损失2.5万元人民币。

2016年4月18日，根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、姜堰区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行提级调查。

调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况泰州市宁泰化工有限公司(以下简称：宁泰化工)位于姜堰区白米镇曙光工业园区，成立于2004年11月29日，经营范围：危险化学品(液体二氧化硫)制造、销售;家用电器、五金产品、波纹管、补偿器、日用品百货、普通机械及配件销售。

该公司于2012年11月27日取得《危险化学品安全生产许可证》，于2015年12月7日换取新证，有效期至2018年12月6日。

(二)二氧化硫装置生产工艺硫磺块经熔硫焚烧，产生的二氧化硫气体经过冷却后进入1号、2号两组除尘器除去硫磺粉尘，再经焦炭过滤器过滤后进入3号除尘器组除尘，经脱水后压缩成二氧化硫液体，经过冷凝器冷却后产生的成品二氧化硫液体送入储罐。

整个二氧化硫装置共有1号、2号、3号三组除尘器，每组除尘器由2个除尘器串接而成。

硫磺粉尘与空气混合后会形成爆炸性混合物，正常情况下，宁泰化工一个月清理一次除尘器内积聚的硫磺粉尘。

二、事故发生经过、应急处置情况(一)事故发生经过2016年4月13日，宁泰化工生产厂长堵如金安排焚硫车间洪志清、王长寿、蒋爱国、王洪宝4名操作工做好二氧化硫生产装置开车前的准备工作;电话联系长期为宁泰化工服务的社会水电工李春明维修熔硫池东侧以及空分车间门口的水管。

13时左右，堵如金安排洪志清等人检查2号除尘器管道上的法兰垫片，清除管道及除尘器内积聚的硫磺粉尘。