护理诊断在脑血管病教学中的探索

脑血管意外患者的护理诊断？脑血管意外亦称脑卒中或脑中风。

分为缺血性与出血性两大类。

脑血管病不仅死亡率高，致残率也很高。

主要致残表现是偏瘫、言语障碍。

脑血管病的康复治疗目的是通过早期康复手段减少并发症，最大限度减少脑血管病的复发和致残率。

康复的重点是偏瘫和失语。

为患者制定一个康复方案要依据临床表现、CT扫描和脑血管造影等检查，确定神经系统损害的性质（出血性或闭塞性）、部位（内囊、外囊、脑叶、皮质或脑干）以及病变程度。

另外，对患者全身状况的评估（年龄、全身状态、血压、血糖、血酯）及心、肺、肾主要脏器机能。

心理状态的评估也是不可缺少的。

康复的程序反映了患者的总体情况。

康复治疗程序通常分为发病后急性期和逐渐恢复的慢性期。

急性期也是卧床安静期，慢性期又分为：卧床期、过渡期、坐位期、过渡期、步行准备—步行期。

急性期取决于生命体征和一般状态，意识障碍和麻痹程度。

慢性期要根据当时的体位、瘫痪程度和全身状态来决定。

康复护理在脑血管病的不同病期也不同特点。

1、急性期对意识障碍明显的重型脑卒中发作病人，因病情易变，护理人员要密切注意发病后症状进展，尤其脑出血病人更应慎重。

此期因病人卧床、不能活动，易发生关节挛缩变形、褥疮、呼吸道感染、肌力下降、心肺功能低下、精神衰退等合并症。

护理人员除积极配合医生完成调整血压、减轻脑水肿、防止脑疝形成的药物治疗外，康复的重点放在减少后遗症的发生及促进患者功能恢复上。

康复护理措施如下：（1）预防关节挛缩变形及废用性肌萎缩：①保持各关节功能位置，预防关节畸形。

②定时翻身，更换体位。

意识丧失的脑卒中昏睡病人，病情是否平稳，侧卧时必须将偏瘫的上下肢置于体上，以免受压。

近几年，国外学者将瘫痪的侧卧位视为偏瘫病人的第一体位，健侧卧位为第二体位。

平卧位为各种反射最活跃的一种体位，它能维持病人体位的对称性，但无论何种体位均要注意肩手综合症的发生。

翻身时要注意头部侧、仰位置的协调，以防呕吐物逆流气管和舌后坠。

介入血管科护理诊断及措施背景及意义介入血管科是一种通过导管在血管内进行治疗和诊断的医疗技术，广泛应用于心脑血管疾病和其他血管病的治疗。

护理在介入血管科中起着至关重要的作用，能够为患者提供全方位的照护，并确保治疗的安全性和效果。

本文将介绍介入血管科护理的诊断及常见的护理措施。

一、护理诊断1. 高风险护理诊断•血管损伤：由于介入血管科涉及到血管的穿刺和导管的插入，有一定的风险造成血管损伤。

患者可能出现出血、血肿等并发症。

•导管相关感染：导管插入后，有可能引起导管相关感染。

患者可能出现感染症状，如局部红肿、发热等。

•对比剂过敏：对比剂是介入血管科中常用的药物，少数患者对对比剂可能存在过敏反应，表现为皮疹、呼吸困难等症状。

•直肠穿孔：一些介入血管科检查需要插入直肠，过程中可能出现直肠穿孔的风险。

2. 高级护理诊断•急性疼痛：介入血管科治疗可能带来一定的疼痛，特别是穿刺和导管的插入过程中。

患者需及时采取措施进行缓解。

•恶心和呕吐：部分患者在治疗过程中可能出现恶心和呕吐的症状，可能与对比剂的使用有关。

•不安和焦虑：由于介入血管科治疗的特殊性，患者可能会感到紧张和不安。

护理人员需要进行心理疏导和支持。

二、护理措施1. 高风险护理措施•严格消毒：对于手术区域和器材的消毒要求非常严格，使用消毒剂进行彻底的消毒，确保无菌操作环境。

•导管观察：患者插入导管后，需定期观察导管周围是否有红肿、渗液等感染迹象，及时进行处理。

•导管护理：定期更换导管的敷贴，确保导管固定良好，避免滑脱和移位。

•注意观察：患者术后应密切观察是否出现出血、血肿、感染等并发症，及时评估并采取相应措施。

2. 高级护理措施•疼痛管理：对于术后疼痛的出现，可采用镇痛药物进行缓解，如吗啡、舒芬太尼等。

同时，也可以尝试非药物疼痛缓解措施，如冷敷、按摩等。

•抗恶心和呕吐治疗：对于出现恶心和呕吐的患者，可以给予适当的抗恶心和呕吐药物，如多潘立酮、甲氧氯普胺等。

•心理支持：对于紧张和不安的患者，护理人员需要进行有效的心理支持和疏导，减轻患者的焦虑情绪，使其更好地配合治疗。

模块二任务5-4 脑血管疾病病人的护理【案例】患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2012年6月2日以脑出血收入院。

入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反应存在。

查体 T:37.2℃,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。

初步诊断：脑出血思考：1.对脑出血患者进行哪些护理？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确为肢体瘫痪长期卧床的患者进行受压皮肤护理的能力。

2．专业理论知识：掌握脑血管疾病的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对脑血管疾病患者病情评估的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为脑血管疾病患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】一、概念概念：是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍分类：（1) 按神经功能缺失持续时间：不足24h者称短暂性脑缺血发作，超过24h者称脑卒中（2）按病理性质：分为缺血性卒中（又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）二、病因1.短暂性脑缺血简称TIA，是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，不遗留神经功能缺损的症状和体征。

动脉硬化后粥样物质与血小板黏附，脱落形成微栓子，随血流进入颅内动脉，引起小血管堵塞而发病，但小栓子易自溶或被血流冲击击碎，使循环恢复、症状消失。

主要病因：动脉粥样硬化。

2.脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。

颅内血管粥样硬化基础上，管腔狭窄形成血栓，血栓不断增大而最终堵塞血管，以颈内动脉、大脑中动脉多见。

脑动脉粥样硬化最常见。

3.脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

护理教学查房教案用，为预防脑卒中，降低发病率，致残率奉献自己的力量。

因为每个脑卒中患者的背后，都是一个家庭的重负。

愿所有的脑卒中患者都能尽快的回归家庭，回归社会。

具体授课内容安排一、场景1开始时间：2022年6月13日15： 00地点：医办室参加人员：总带教老师（主持人），轮转护士1、实习护士1、实习护士2、实习护士3、实习护士4、实习护士51、主持人：各位同事，各位同学大家好，今天我们对急性脑梗死这一疾病进行护理教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对患者的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，提升临床教学水平和学生临床护理思维综合能力。

好，现在由轮转生1汇报病例。

2、轮转护士1：汇报病例：患者XX,男性，61岁，主因左侧肢体无力2天于2022年6月3日10： 59分入院。

入院时患者神志清楚，言语流利，理解力，计算力，定向力正常。

入院时体温36. 7℃,脉搏78次/分，血压149/9ImmHg,呼吸17次/分。

患者自理能力评分90分，跌倒/坠床评分0分，压疮评分21分，专科评估：左上肢肌力5-级，左下肢轻瘫试验阳性，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，深浅感觉正常，左侧指鼻试验正常，快速轮替试验笨拙。

双侧巴氏征阳性，NIHSS评分1分。

•诊断：急性脑梗死•辅助检查（阳性体征）：便红细胞0-1个/HP,脂肪球1-3个/HP,隐血试验弱阳性。

三次餐后2小时血糖＞11. lmmol/L,诊断2型糖尿病。

甘油三脂2. 01mmol/L,高于正常。

MRI：右侧基底节区，放射冠区急性脑梗死。

MRA：大脑前动脉A1段局限性狭窄，双侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑后动脉P2段血管管腔局限性狭窄。

颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚，右侧锁骨下动脉斑块形成。

此次病灶为右侧大脑中动脉狭窄所致。

•医嘱给予急性脑梗死护理常规，内科一级护理，低盐低脂饮食，间断鼻导管吸氧2L/min,心电监测，阿司匹林，氯噬格雷抗血小板聚集，他汀类药物阿托伐他汀钙片稳定斑块，醒脑再造胶囊醒脑开窍，活血化瘀药物血栓通改善循环，丁苯配类药物促进侧支循环的建立等对症治疗。

脑出血得护理诊断及措施常见脑出血得护理诊断问题包括:①生活自理缺陷；②肢体活动障碍；③语言沟通障碍;1）、说话时用短而清楚得句子,速度比正常缓慢一点、2）、鼓励说话,不要强逼，发问时用简单直接得问题，使病人能答“就是”或“不就是”、3)、对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达您得意见,亦可鼓励病人用手势去沟通、4)、每次与病人交谈时,要给予足够时间让她思考,组织说话内容、5）、用她熟悉得名称及术语跟她交谈、④有发生褥疮得危险；防治褥疮得方法:1、经常变换体位,每２～４小时即帮病人翻身一次；2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或５0%酒精)以海绵擦、揉受压处；３、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物,更不要放锐利物以免损伤皮肤,及时扫去碎屑，更换湿污得床单,避免皮肤擦伤及潮湿得排泄物得刺激.保持皮肤干燥。

⑤有误吸得危险；⑥清理呼吸道无效;⑦舒适得改变:头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血；⑩便秘；⑾大小便失禁、锻炼方法:*开始时做深呼吸及简单得主动运动，着重偏瘫一侧手脚得伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲、＊运动间隙用枕垫，木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲，足下垂等畸形、＊可逐步增加坐，立,行走练习,进行正确步态行走，上下楼、注意加强保护，防止跌伤等意外、*上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙，抓放物品，盘核桃等运动，加强自理能力练习:进餐,梳洗,穿脱衣等、＊情况进一步好转，可进行写字，编织,园艺等劳动治疗、健康宣教1、患者需要一个安静,舒适得环境,特别就是发病2周内，应尽量减少探望，保持平与,稳定得情绪,避免各种不良情绪影响、2、绝对卧床休息２周,头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次，不必过分紧张、大小便须在床上进行,不可自行下床解便，以防再次出血得意外发生、3、有些病员会出现烦躁不安，躁动得症状,对这样得病员我们会采取约束带，床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管,坠床等不必要得意外、可能有些家属于心不忍，我们理解家属得心情、一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体得约束，但床档还需时时加护,特别就是有气垫床得病人,严防坠床、希望大家能配合、4、病程中还会出现不同程度得头疼，例如头部胀痛,针刺样痛，剧烈疼痛等，这就是最常见得症状、我们会予以合理得治疗、随着病情得好转，头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力、如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效得治疗方法、５、老年病人,心脑血管老化,脆性程度高，季节变化易诱发疾病、长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出,药物祛痰，加强翻身，拍背,使痰液松动咳出，减轻肺部感染、无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合、6、长期卧床，皮肤受压超过2小时,易发生褥疮，应加强翻身、按摩受压处，保持皮肤清洁干燥、肢体放置功能位，防畸形、7、饮食：要营养丰富,低脂，清淡软食,如鸡蛋，豆制品等、进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳，窒息、8、保持大便通畅,可食用香蕉，蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部,减少便秘发生、病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便、禁忌用力屏气排便，防再次脑出血、９、恢复期据医嘱摇高床头10～1５○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天３0分钟，1～2小时不等、１０、高血压就是本病常见诱因、服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情、11、出院后定期门诊随访,监测血压，血脂等，适当体育活动，如散步，太极拳等、偏瘫患者得日常护理一、功能锻炼：这就是偏瘫病人家庭护理得重要环节,因为病人长期卧床不能活动，全身器官生理功能减退，如肢体长期不活动,肌肉逐渐萎缩。

第四节脑血管疾病教学目标：1、掌握脑血管疾病的主要护理诊断和护理措施。

2、理解脑血管疾病的主要的危险因素。

3、了解各种脑血管疾病的病因和发病机制。

4、掌握各种脑血管疾病的主要临床特点。

5、理解脑血管疾病的诊治要点和保健措施。

三、脑血管疾病的危险因素和病因：（一）危险因素可干预的：高血压、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、TIA或脑卒中病史、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等。

不可干预的：年龄、性别、种族、遗传因素等。

其中高血压是改类脑卒中最重要的独立危险因素。

（二）基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见。

3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等（三）促发因素2）血液成分改变及血液流变学异常：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。

3）心脏疾病和血流动力学改变：如高血压、低血压、血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动。

4）其他病因：如空气、脂肪、癌细胞的栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。

5）与急性脑血管疾病的发生及发展有密切关系的危险因素有高年龄、高血压、高血糖、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒、不良饮食习惯（如高盐、高动物脂肪、缺钙饮食）及体力活动减少、长期服用含雌激素的避孕药、药物滥用、寒冷的环境气候等。

在众多可干预的危险因素中，高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作是脑血管病发病的最重要的四大危险因素。

脑血管病一旦发生，不论何种类型，迄今均缺乏有效的治疗方法，且死亡率和致残率较高，因此，预防非常重要，除了对危险因素进行非药物性干预外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。

一、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是颈动脉系统或椎－基底动脉系统历时短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。