中医执业医师考试中医内科学复习整理：第三十九节阳痿

中医内科学——肾系病症：阳痿【定义】阳痿是指成年男子性交时阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍等属于本病范畴，可参照本病辨证论治。

【病因病机】本病的病因主要有劳伤久病、情志失调、饮食不节、外邪侵袭等；基本病机为脏腑受损，精血不足，或邪气郁滞，宗筋失养而不用。

【病位】病位在宗筋，与肝、肾、心、脾关系密切。

【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。

2.常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3.常有操劳过度、房事不节、手淫频繁，或有肥胖、消渴、惊悸、郁证等病史。

此外，阳痿的诊断须除外阴茎发育不全引起的性交不能。

如因过度劳累、情绪反常等因素造成的一过性阴茎勃起障碍，不属于阳痿范围。

阳痿在西医学上有精神性与器质性之别，通过检查尿常规、前列腺液、血脂、血糖、睾酮、促性腺激素、夜间阴茎勃起试验等可以鉴别，多普勒超声、阴茎动脉测压等可确定是否有阴茎血流障碍。

（二）鉴别诊断早泄阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证；早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。

二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处，若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。

【辨证论治】1.肝气郁结临床表现：临房不举，睡中自举，或起而不坚，情怀抑郁，胸胁胀痛，嗳气，脘闷不适，食少便溏；舌质淡，苔薄白，脉弦或弦细。

治法：疏肝解郁，行气起痿。

代表方：柴胡疏肝散。

2.湿热下注临床表现：阳痿不举，阴茎弛长，睾丸坠胀作痛，阴囊瘙痒或潮湿多汗，泛恶口苦，胁胀腹闷，肢体困倦，尿黄赤涩灼痛，大便不爽，口黏口苦；舌质红，苔腻黄，脉滑数。

治法：清利湿热。

代表方：龙胆泻肝汤。

3.命门火衰临床表现：阳痿不举，性欲减退，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，五更泄泻，阴器冷缩；舌淡胖，苔薄白，脉沉迟或细。

阳痿定义：阳痿定义：指勃起功能障碍（ ED ）是指过去三个月中，阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交。

勃起不坚 硬度不达标，勃起不持久 一会就软，很难勃起或者勃起射精后立马又疲软，这些都是阳痿发生的前兆，要及时治疗。

况且男人性功能，是健康的一面镜子，性功能不强，身体状况或多或少肯定有问题，当然偶尔的发生不算，因为国际上的定义是 过去三个月中不能或者不满意的 。

我们从阳痿的字面意思理解来看，就是阳不足了。

其实这个词显然不太合适，因为阳不足的阳虚导致的阳痿，在阳痿证型中占比很少。

特别是年轻人，体格健壮，脉搏跳动有力，你能说他阳虚吗？显然是不对的。

男人一不行，就被认为是阳痿，阳虚阳不足，乱服滥用壮阳药，结果越吃病情越重，因为壮阳药物多辛温热，现代人吃雪糕冲空调湿气珍重，在服用大量辛热药，会造成湿热，湿热了那就更加棘手了，湿和热杂糅在一块，如油入面，很难分开。

其中东直门医院男科专家李海松说过 “ 现在男科80%的大夫开的方子是错的 ”，真的真可怕！阳痿中医证型：1. 命门火衰治疗：温肾壮阳方剂： 赞育丹2. 肾阴不足治疗： 滋肾填精，养阴泻火方剂：左归丸、六味地黄丸、大补阴丸3. 心脾两虚治疗： 补益心脾方剂：归脾汤4. 肝气不舒治疗： 疏肝解郁方剂：四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散5. 湿热下注治疗： 清热利湿方剂：八正散、龙胆泻肝汤6.气滞血瘀治疗： 行气活血方剂：桃红四物汤、 血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤接下来看下伤寒大家刘渡舟治疗阳痿的医案，采用四逆撒治疗，四逆撒我们都知道，病机是阳郁成厥逆，是疏肝解郁千古第一方，后世医家的疏肝解郁方多在此方基础上或加或减，比如柴胡疏肝散、逍遥散等等。

然后加减药有香附、郁金、川芎、楝子、青皮等。

刘渡舟治疗阳痿医案：1）阳痿案一李某，男，32岁。

李某之妻探亲而来，一路辛劳，李某却欲当夜求欢，被其妻拒绝，因而七情受郁，竟成阳痿之证。

曾多服温补壮阳之品，无济于事。

诊其六脉皆弦，舌质红苔白，更有胸胁痞满，因而辨为肝气郁结而相火悖逆，疏泄之用废弛而阳气内郁不达。

阳痿--中医辩证治疗阳痿辩证治疗阳痿即阴茎痿弱不举，或临房举而不坚，夫妻不能进行性交的病证，是男性性功能障碍常见病之一。

常见于西医性功能低下病。

（一）诊断要点1．性交时阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不持久，或已入女方阴道内旋痿软者，称为阳痿。

2．性交时阴茎勃起，三未进入阴道即射精，或刚进人阴道即射精，以致阴茎疲软不能进行正常性交者，则不属阳痿；而年高体虚，阳气精液已衰，以致阴茎不能勃起，则属于正常生理现象。

3．有条件者，可以做血睾丸酮水平检查，其含量降低者，提示性功能低下。

（二）辨证分析阳痿多因先天禀赋不足，后天房事过度，或少年手淫，长期精神紧张，思虑过度，情志郁结，伤及肝脾，或以洒为浆，过食辛辣及膏粱厚味，湿聚化热，湿热下注，阻遏阳道，致阳气不布，宗筋驰纵，产生阳痿。

本病涉及肾、肝、脾、胃等脏腑。

辨证首先辨阳痿的寒热、虚实，在何脏何腑。

寒证常因寒邪侵犯肝经，滞留不去，导致气滞血凝而阳痿，导少腹胀痛，遇冷加重，遇热则缓等。

热证常因情志不遂，肝气郁结，久蕴化热，导致阻滞气机而阳痿，且急躁易怒，咽于口苦等。

虚证常因年高体弱，久病及肾，虏号劳过度，肾气不充，导致肾气亏损而阳痿，且腰膝酸软等。

实证常因痰浊，瘀血蕴血经络，导致气血不荣宗蔗筋而阳痿，且舌质暗或瘀斑等。

阳痿总的治法是温肾健脾，疏肝解郁，化痰祛瘀为主。

（三）辨证论治肾气虚型[证见]阴茎不能勃起或勃起而不坚。

头晕健忘，耳鸣失聪，腰膝酸软，神疲乏力，短气自汗。

舌质淡红，脉虚弱。

[治法]填肾精，益肾气。

[方药]1，主方鹿茸益精丸加减（沈金鳌《沈氏尊生书》）处方：鹿茸3克（另炖），菟丝子15克，山茱萸12克，桑螵蛸12克，补骨脂15克，茯苓18克，党参30克，杞子20克，巴戟20克。

水煎服或复渣再煎服，每日1剂。

若腰膝酸软而痛者，加杜仲12克、狗脊12克。

自汗者，加糯米根30克、浮小麦30克、黄芪30克。

头晕健忘，失眠多梦者，加炒酸枣仁12克，夜交藤15克，或合服归脾丸，每日服2丸，2．中成药(l)无比山药丸，口服，每次1丸，每日2次，淡盐开水送服。

2015年中医执业助理医师考点点评有关阳痿的病理病机和其辩证论治的知识点内容，小张老师特详细整理如下，供广大参加考试的考生掌握，请大家关注。

一、阳痿的病因病机1.命门火衰房劳太过，或少年误犯手淫，或早婚，以致精气亏虚，命门火衰，发为阳痿，正如《景岳全书。

阳痿》所说：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。

”2.心脾受损胃为水谷之海，气血之源。

若忧愁思虑不解，饮食不调，损伤心脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。

《景岳全书。

阳痿》说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿。

盖阴阳总宗筋之会，若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，气血亏而阳道斯不振矣。

”3.恐惧伤肾大惊卒恐，惊则气乱，恐则伤肾，恐则气下，渐至阳道不振，举而不坚，导致阳痿。

《景岳全书。

阳痿》说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。

”4.肝郁不舒肝主筋，阴器为宗筋之汇。

若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋所聚无能，如《杂病源流犀烛。

前阴后阴病源流》说：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。

”5.湿热下注过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注，热则宗筋弛纵，阳事不兴，可导致阳痿，经所谓壮火食气是也。

《明医杂着。

男子阴痿》按语中谓：“阴茎属肝之经络。

盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷热则萎悴。

”阳痿的病因比较复杂，但以房劳太过，频犯手淫为多见。

病位在肾，并与脾、胃、肝关系密切。

病机主要有上述五种，并最终导致宗筋失养而弛纵，发为阳痿。

五者中以命门火衰较为多见，而湿热下注较少，所以《景岳全书。

阳痿》说：“火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。

”二、阳痿的辨证论治辨证要点1.辨别有火无火阳痿而兼见面色觥白，畏寒肢冷，阴囊阴茎冷缩，或局部冷湿，精液清稀冰冷，舌淡，苔薄白，脉沉细者，为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，口苦咽干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数者，为有火。

其中以脉象和舌苔为辨证的主要依据。

【胡希恕：浅析阳痿、遗精、早泄】遗精、阳痿、早泄是临床上常见的男性疾病，使患者的日常生活和夫妻感情受到了严重的影响。

值翻阅伤寒名家胡希恕医案时，发现先生对此类疾患有独到之处，并特别提出了“性功障碍邪所为，但补肾虚必遭殃”的治疗理法。

现将先生之法结合笔者之临症经验细述于下，以飨同道。

1、遗精、早泄——桂枝加龙骨牡蛎汤合熟附子、白薇现代医学定义婚后有规律的性生活或未婚而发生一周数次甚则一夜数次的失精为遗精，并认为男性在性交时失去控制射精的能力，在刚进行交合或交合之前射精称之为早泄。

古人虽无遗精、早泄之说，然胡老认为此暗合《金匮要略》中所述之“失精家”。

原文讲述到“夫失精家，少腹弦急，阴头寒。

目眩，发落，脉极虚，芤迟，为清谷、亡血、失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

”临床中不难发现，遗精早泄的患者确实常伴有阴囊潮湿、头晕目眩、耳鸣、大便稀溏，且多为瘦弱虚损之人。

所以疗此类疾患先生常以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础。

《医宗金鉴》提出“失精家，为肾阳不固精者也。

少腹弦急，虚而寒也。

阴头寒，阳气衰也。

”，对于此处肾阳虚衰下焦虚寒为其发病基础，历代医家皆无异议。

除此之外，胡老详述其发病过程为“下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆于脑，扰动心神，致情欲妄动而失精。

”现代亦认为遗精早泄表现出中枢神经异常兴奋。

并提出伴“邪上逆”的重要概念，不难发现，先生此处所述之邪为“水饮”，因下元阳气虚损而致津液不行而成饮邪，临床常伴见阴囊潮湿、大便稀溏、目眩亦可得知。

所以胡老临床中常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上配合白薇和小剂量的附子，白薇清虚热而利水，少量附子温阳散水，然胡老特别强调此处附子一定要量少，若大剂量附子温阳则必扰动水饮使其上逆而加重病情。

这也恰能解释临床上为何遇遗精早泄者，投大剂补肾温阳之品不奏效反致病情加重的情况。

有学者在此处常有疑问，即是阳亢于上，又何故大量使用桂枝此等助阳之物。

先生认为，桂枝在此处的功用为降逆，在伤寒原文中也多次体现，如《伤寒论》原文“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂......宜桃核承气汤”，由文意可知，“狂”是因热甀邪聚于下焦，上逆于脑所致，方中桂枝即有降逆于下而治癫狂之功。

阳痿的中医辨证治疗阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。

张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸、石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。

1病因病机1.1 阳痿的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。

1.2 阳痿的基本病机为肝肾心脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。

1.3 阳痿之病位在宗筋，病变脏器主要在于肝肾心脾。

肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。

宗筋作强有赖于肝肾脾精血之濡养。

心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。

肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。

肝失疏泄，气机阻滞，血不运宗筋，则宗筋所聚不能。

脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养乃阳事不举。

忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎软而不举。

1.4 阳痿的病理因素为湿热与气滞。

病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。

肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心脾肾有关。

若久病不愈，常可因实致虚。

如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。

1.5 阳痿视不同病机与病情轻重不同而异，大多数病人预后良好。

恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，予适当治疗与调养，精血自能恢复。

对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除，症情亦可向愈。

但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。

2辨治要点2.1 辨证要点：辨虚实：因本病有虚有实，且虚实夹杂者居多，首先当辨虚实标本的主次，标实者需别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。