重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南

初期复苏与感染A. 初期复苏1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L)。

*最初6 小时复苏目标：a) 中心静脉压8–12 mm Hgb) 平均动脉压(MAP) ≥65 mm Hgc) 尿量≥0.5 mL/kg/hrd) 中央静脉( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为70% 或65% (1C)2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平(2C)B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗(1C)。

2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后(UG)。

C. Diagnosis1. 如果病源学培养不会明显延迟(> 45 分钟) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)。

开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本(1C)。

2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D- 葡聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)。

3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源(UG)。

D. 抗生素治疗1. 确诊为脓毒性休克(1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C) 时，应在1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。

2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中(1B)。

2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度(1B)。

3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗(2C)。

4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者(2B) 以及合并多重耐药菌( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗(2B)。

引言概述：
正文内容：
1.脓毒血症的定义和流行病学特征
解释脓毒血症的定义和临床特征。

概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。

2.脓毒血症的诊断准则
介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。

阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。

详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。

3.脓毒血症的治疗策略
探讨脓毒血症治疗的原则和目标。

分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。

讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。

强调早期复苏和密切监测的重要性。

探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。

4.并发症和警惕因素
阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。

探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。

详细说明并发症的治疗和管理策略。

5.预后评估和后续管理
介绍脓毒血症患者的预后评估方法。

讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。

总结：。

2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。

一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。

在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。

B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。

为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。

只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。

2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。

应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。

但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。

在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。

C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。

在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSCCM 2004A.Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一出现就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。

血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者的组织低灌注状态。

在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：8~12mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，EGDT（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。

在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。

多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。

无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。

虽然乳酸测定可能有用，当时它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。

在机械通气患者中，针对增高的胸内压来说建议使CVP达到比较高的12~15mmHg。

在腹内压增高时也作同样的考虑。

虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。

2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h总，如果中心静脉血氧饱和度或是混合静脉血氧饱和度在经过液体复苏达到CVP为8~12mmHg后仍然没有达到70%，那么要输注压缩RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。

A 初期复苏1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。

一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。

在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5mL/（kg•h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴胺（最大可达20μg/（kg•min））以达到治疗目标。

B 诊断B 诊断1.如果细菌培养不会造成抗生素的使用显著延迟的话，推荐在使用抗菌疗法之前以适当的方式采一些标本。

为确认病原体，最好在使用抗生素之前取至少两个血标本，一个经皮穿刺抽取，另一个经每一血管通路。

血管通路的置入时间如在48小时之内则不抽。

只要不显著延迟抗生素的使用，另一些部分，如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、以及其他的感染源也应在使用抗生素之前取标本（最好在合适部位定量抽取）。

（一级C）2.为明确感染源，应尽快进行影像学检查。

感染源确定后即应取样。

鉴于一些病人病情不稳定，难以耐受有创操作或转运出ICU期间难以保证安全，所以一些床边检查如超声波检查在这时就比较有用。

（一级C）\C.抗生素治疗1.我们推荐在识别脓毒性休克和未发生脓毒性休克的严重脓毒症（1D）后的第一个小时内尽可能早的静脉输注抗生素。

在抗菌治疗开始前应做适当培养，而不应延迟给予抗菌疗法（1级D）。

2a.我们推荐早期经验性抗感染治疗应当包括一种或以上的抗病原体(细菌和/或真菌)活性的药物，并且这些药物在脓毒症可能的感染灶中要有足够的血药浓度(1级B)。