多发伤护理诊断最终版(王连云)

多发伤一多发伤患者护理框架二多发伤患者护理方案多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。

受伤部位可以是身体的任何器官。

随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医学界广泛关注的问题。

一多发伤患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。

（入院介绍）告知患者如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。

2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防通道、开水间。

3）实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。

4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。

5）告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。

（2）入院评估1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。

2）护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。

3）专科评估1）气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵塞，同时检查颈椎有无损伤。

迅速判断是否需要清除分泌物、使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。

2）呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情况。

根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。

3）循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循环的情况，判断失血的情况。

4）神经系统的评估：判断意识有无异常。

二多发伤患者住院中【耐心讲】（1）病因：分机械性的钝力和利器两大类。

钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。

利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。

多发伤护理常规相关知识多发伤是指人体在同一致伤因素作用下，同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受累，且至少有一处是危及生命的严重创伤。

护理问题/关键点1 心跳呼吸骤停2 休克3 低氧血症4 感染5 肾功能衰竭6MODS 7 疼痛8 恐惧9 教育需求初始评估1气道情况：是否通畅、有无分泌物、颜面紫绀等情况2呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度3循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量4意识水平、瞳孔情况、GCS评分5全身的受伤情况（充分暴露）6到达时间、生命体征、疼痛评分7受伤时间、损伤机制、有无现场昏迷史8性别、年龄、过敏史、既往病史持续评估1生命体征2心理状况：焦虑3意识水平、瞳孔变化情况、持续GCS评分4气道通畅情况5呼吸情况：呼吸的频率、幅度、节律、型态、反常呼吸运动情况、指脉搏氧饱和度情况、听诊呼吸音情况；胸腔闭式引流装置的固定、通畅、局部伤口情况，引流物的量、颜色、性状6循环情况：有无休克、组织低灌注表现及毛细血管再充盈时间7尿液的量、颜色、性状8腹部体征：有无膨隆，有无腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肠鸣音情况9肢体活动情况：有无运动障碍，有无脊柱压痛10实验室检查和特殊检查：血化验、X线、CT、B超、MRI、腹部穿刺等11用药情况，药物的作用及副作用干预措施1 无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。

持续心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。

有心跳呼吸者，保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上，必要时放置口咽鼻咽通气管或气管插管。

床边备好吸引物品和复苏设备。

2 心理护理主动关心、同情患者，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让患者有安全感。

做好说服开导工作，消除患者急躁情绪。

尽可能多地接触患者，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。

3 病情观察持续心电监护；监测血压，不稳定期每5~15分钟评估一次，稳定后每30分钟~1小时评估一次；监测氧饱和度。

开通至少两路大的静脉通路（16~18号留置针甚至更大）并保持一路接输血器。

1例多发伤病人的急救护理患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。

诊断：1. 重型颅脑损伤2. 失血性休克3. 脑出血、脑疝4. 骨盆骨折患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。

上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。

转至抢救室进一步抢救。

入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。

立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。

即刻送ICU进一步治疗。

对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。

遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。

患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。

首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。

院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。

患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。

患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。

患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。

对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分发挥出车人员的团队协作水平，分配工作，各司其职，提高效率，尽量减少转运时间，为病人回院进一步治疗争取时间。

日期:CATALOGUE目录•概述•护理评估•急救护理•专科护理•并发症预防与护理•康复与出院指导概述定义特点定义与特点外力作用冲击波和气压伤复合伤030201发病机制根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查（如X线、CT等）进行诊断。

诊断应迅速、准确，以便及时采取救治措施。

临床表现与诊断诊断方法临床表现护理评估意识状态心率血压呼吸生命体征监测疼痛性质疼痛对生活质量的影响01020304情绪状态应激反应认知功能社会支持急救护理确保呼吸道通畅多发伤患者常有开放性伤口，导致出血，因此需及时采取止血措施，防止失血过多。

控制出血固定骨折部位维持生命体征多发伤患者常出现血压下降、心率增快等生命体征不稳定的情况，院前急救需采取措施维持生命体征稳定。

快速转运多发伤患者需尽快送往医院救治，院前急救的目的是为患者争取更多的救治时间。

防治并发症多发伤患者易出现各种并发症，如感染、休克等，院前急救需采取措施预防和治疗并发症。

快速评估建立静脉通道心电监护急诊室护理专科护理严密观察病情预防并发症镇痛镇静严密观察病情保持呼吸道通畅03预防感染01禁食水02观察腹部体征固定患肢对于骨折患者，应妥善固定患肢，避免搬运过程中造成二次损伤。

抬高患肢有利于静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

预防并发症加强皮肤护理、骨牵引护理等，预防压疮、骨髓炎等并发症。

并发症预防与护理1 2 3密切观察体温变化保持伤口清洁使用抗生素感染脂肪栓塞综合征观察呼吸情况监测血氧饱和度预防性吸氧预防性应用抑酸药营养支持观察胃肠道症状应激性溃疡急性呼吸窘迫综合征观察呼吸情况机械通气支持维持液体平衡康复与出院指导床上被动活动主动活动抗阻训练平衡与协调练习康复训练评估身体状况指导用药与复查心理疏导出院评估与指导定期换药合理饮食休息与锻炼家庭护理建议感谢观看。