12.心脏(视诊、触诊)-诊断学查体

《诊断学》查体内容（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内完成）1． 肺脏检查检查内容：视诊：呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感叩诊:肺脏叩诊音、肺尖宽度、肺下界、肺下界移动度听诊:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音评分标准:(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）前胸和侧胸检查-—被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率、呼吸深度触诊 胸廓扩张度，双手掌展开置于胸廓前下对称位置，左右拇指指向剑突，两拇指间距2cm ，嘱被检查者做深呼吸运动触诊语音震颤，双手掌置于胸部上、中、下对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次触诊胸膜摩擦感，双手掌置于前胸下前侧部或腋中线5、6肋间，嘱被检查者深呼吸叩诊 扳指平行肋间,由外向内、由上向下、两侧对照进行叩诊由上向下叩出右锁骨中线肺下界听诊 前胸部为锁骨上窝、锁骨中线上中下、腋前线上下、腋中线上下,左右两侧共16个部位语音共振,嘱被检查者发“一”音，同语音震颤检查上、中、下位置,两侧对比听诊胸膜摩擦音，嘱被检查者深呼吸，依次在双侧前下侧胸壁听诊背部检查 嘱被检查者坐位,检查者立于被检查者背后视诊 胸廓外形触诊 胸廓扩张度： 语音震颤，双手掌置于肩胛间区上下、肩胛下区内外对称位置，嘱被检查者发“一”音，并双手依次交换一次 叩诊 肩胛间区扳指垂直肋间，肩胛下区扳指平行肋间，由上向下、由外向内、两侧对照进行叩诊叩出肺尖宽度叩出腋中线、肩胛线肺下界叩出肩胛线肺下界移动度听诊 腋后线上下、肩胛间区上下、肩胛下区内外，左右两侧共12个部位2． 血压和心脏检查检查内容:测血压视诊: 心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动触诊: 心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩诊： 心界大小听诊： 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）测血压被检查者平卧，充分暴露胸部，检查者立于被检查者右侧视诊 心前区有无隆起与凹陷，心尖搏动位置,检查者下蹲，以切线方向进行观察，心前区有无异常搏动触诊 手掌置于心前区，用并拢的指腹确定心尖搏动位置、范围、是否弥散、有无抬举性心尖搏动,确定有无异常搏动用手掌尺侧小鱼际触诊心前区有无震颤及胸骨左缘第四肋间有无心包摩擦感叩诊 心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖搏动最强点外2—3cm 处开始，由外向内，由清变浊，做标记，如此自下而上叩至第二肋间，叩右界沿右锁骨中线，自上而下叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第二肋间，然后用直尺测量左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁{叩单侧 即可骨中线与前正中线间的距离听诊先将听诊器体件置于心尖搏动最强的部位,听诊心率（1分钟)、心律、心音（强度、心音分裂）、额外心音、杂音，然后循逆时针依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊在胸骨左缘3、4肋间听诊有无心包摩擦音3．腹部检查检查内容：视诊：腹部外形、腹壁情况、腹壁静脉、呼吸运动、胃肠型和蠕动波、上腹搏动听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块、液波震颤、振水音、脏器触诊(肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺）叩诊:腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、移动性浊音、肝区、肾区叩击痛评分标准:（要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成)被检查者平卧，充分暴露腹部，检查者立于被检查者右侧视诊腹部外形（蹲下平视）、腹壁皮肤、有无腹壁静脉曲张、呼吸运动、有无胃肠型和蠕动波、有无上腹搏动听诊脐周肠鸣音(1分钟），听诊有无血管杂音和肝区、脾区摩擦音叩诊检查腹部叩诊音分布，脐水平线上叩诊移动性浊音右锁骨中线上自上向下叩诊肝界，检查肝区有无叩击痛，左腋中线上叩诊脾界嘱被检查者坐位，检查者立于被检查者背后输尿管点检查，双手拇指依次深压肋脊点(第12肋与脊柱的交角顶点）、肋腰点（第12肋与腰大肌外缘的交角顶点）检查有无肾区叩击痛嘱被检查者双腿屈曲稍分开触诊自左下腹开始沿逆时针方向单手滑行浅触诊，再单手或双手重叠以并拢的手指末端逐渐加压深部滑行触诊，自左下腹开始，沿逆时针方向进行,注意腹壁紧张度、有无压痛及反跳痛、有无腹部包块肝脏触诊,右手四指伸展并拢，示指桡侧缘与右肋弓缘大致平行，自右髂窝沿右锁骨中线向肋缘滑行移动，同时嘱被检查者做腹式深呼吸，与呼吸配合，向上直至触及肝缘或肋缘,也可将左手拇指置于季肋部,余四指置于背部配合右手行双手触诊；前正中线触诊肝脏，从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸配合，向上直至剑突下[2］Murphy's征检查，左手掌平放于被检查者右胸下部，以左手拇指勾压腹直肌外缘与右肋弓交界处,嘱被检查者缓慢腹式深吸气，观察其有无吸气中止及疼痛脾脏触诊，左手掌托于被检查者左腰部第7-10肋处,右手四指伸展并拢，指端与左肋弓缘大致垂直，自脐部开始,与呼吸配合深部滑行移动，直至触及脾缘或左肋缘；再嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲同样方法进行触诊肾脏触诊,左手从后面托起被检查者右腰部，右手掌平放于右腰部，手指大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深触诊，同法检查左侧肾脏肾脏输尿管点检查,双手拇指依次深压季肋点(第10肋前端）、上输尿管点（脐水平线腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）检查麦氏点，脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处在耻骨联合上方触及有无胀大的膀胱检查液波震颤，左手掌轻贴于被检查者右侧腹壁，右手指端扣击左侧腹壁，必要时让被检查者用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再扣击左侧腹壁检查振水音，左耳凑近被检查者上腹部，右手指端冲击触诊上腹偏左处4．全身浅表淋巴结及头面颈部检查检查内容：全身浅表淋巴结触诊：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝头面部检查：头颅（外形、有无压痛）、眼(视力、视野、眼睑、结膜、眼球运动、巩膜、瞳孔、对光反射、调节辐辏反射）、耳（耳廓、外耳道、乳突、听力）、鼻（外形、鼻中隔、有无出血及分泌物、鼻副窦)、口（口唇、口腔粘膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体、腮腺)颈部检查:颈部外形、颈部运动、颈部皮肤与包块、颈部血管、甲状腺、气管位置评分标准：(要求检查者随时汇报检查结果，15分钟内全部完成）浅表淋巴结检查，双手或单手依次滑行触诊耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（尖、内、前、后、外5群）、滑车上、腹股沟（上、下2群）、腘窝淋巴结观察头颅外形、毛发分布，触诊有无压痛眼：观察眼睑闭合，检查结膜及巩膜,观察瞳孔大小,取手电筒检查直接和间接对光反射,检查聚合（调节辐辏）反射,检查左右眼球的运动,粗测视野耳:观察耳廓外形,检查外耳道、乳突，粗测听力鼻:观察鼻外形、鼻中隔和鼻腔，检查两侧鼻通气，触压双侧额窦、筛窦和上颌窦口：观察口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体、咽后壁,触压双侧腮腺]颈：观察颈部外形、皮肤和血管，触诊有无包块，观察甲状腺大小。

诊断学要点总结--心血管检查一、视诊、触诊、叩诊心脏基本概念靴型心左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。

常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。

二尖瓣型心当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。

常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。

视诊心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。

常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。

心尖搏动移位心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。

负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。

见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。

心前区异常搏动：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。

鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。

一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。

心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

胸骨左缘3、4肋间搏动多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。

触诊心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。

触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。

心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。

震颤震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。

为心血管器质性病变的体征。

一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。

诊断学重点内容绪论1、症状: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，2、发热：(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分.2)稽留热:体温持续于39~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差达2℃以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4、胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因：1)胸壁疾病,如肋骨病变；2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等；3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等；4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等。