MF的治疗解读

• 疗效：在71例已经接受过其他治疗的IB-IVA的患 者中进行的III期临床试验显示，20%患者部分显 效，10％的患者完全显效，平均疗效维持期为6－ 9个月。 • 使用方法：目前该药一般是推荐用于复发性的和 晚期的MF患者，早期一般不推荐使用。最佳的使 用方法如下： • 18µg/kg.day,静脉途径给予，每天一次，连用5天 为一个疗程，每3周进行一个疗程，连续治疗4－8 个疗程。
• 4：贝扎罗汀： 属于维A酸类药物，有口服 和外用两种方法，前者早已用于CTCL（皮 肤T细胞淋巴瘤）的治疗，后者是最近才批 准用于CTCL的治疗，包括MF.其中1％的贝 扎罗汀胶可以外用，已经被FDA批准，一 般用于其它治疗无效或不能耐受的早期MF 患者
• 疗效：在67例早期MF患者的I,II期临床试 验中，21％患者完全显效，42％的患者部 分显效，其中位显效期分别为20周和99周。 疗效随着使用的贝沙罗汀剂量增加而增加。 • 副作用：对皮肤也有刺激，约70%的患者 会出现局部刺激，但一般都不严重，加用 弱至中效糖皮质激素软膏外用后就能缓解。
• 同时化疗会导致骨髓抑制、免疫抑制和增 加感染机会，化疗导致的急性髓细胞白血 病也并不罕见。考虑到这些不良反应以及 化疗后缓解时间并不长，早期患者不主张 使用化疗，即使有化,IV-B的患者 也有临床效果，这些药物包括： • 1：口服的苯丁酸氮芥：4－6个疗程，剂量 为0.15－0.2mg/kg.day，2－4周内完成。 • 2：吉西他滨 (gemcitabine) • 简介：本品是嘧啶类抗代谢药，对实体瘤 有抗癌活性， FDA曾批准用于治疗胰腺癌。
MF(蕈样肉芽肿）的治疗
• MF（蕈样肉芽肿）是指T淋巴细胞特 别是T辅助性淋巴细胞起源的皮肤T淋 巴细胞瘤，呈慢性进行性经过，可累 计淋巴结和内脏。临床可分为红斑期， 斑块期和肿瘤期 三期。治疗方法大体 可分为局部治疗和全身治疗两大类
• 治疗关键：可供使用药物有多种，而针对 不同的疾病分期和患者对药物的耐受性合 理的给药是治疗成功的关键，下面简要介 绍一下2003.9月在英国皮肤病学杂志上 （British Journal of Dermatology）的一篇 关于皮肤T细胞淋巴瘤治疗Guideline中关 于MF部分的内容，同时也结合其他一些的 资料对MF的治疗做一分类简介。
使用中的新观点：尽管有文献报道干扰素 与维A酸类药物合用可以增强疗效，但该文 中认为两者合用的效果与单用干扰素的效 果无明显差异，故不提倡二者合用。但却 认为干扰素与PUVA疗法合用虽然效果类似， 但可使二者的累积剂量降低，并且延长了 效果维持的时间。
2：IL-2 有研究显示CTCL（包括MF)细胞主 要呈Th2模式,IL-2主要是通过增加IFN-g和 减少IL-4而发挥治疗作用。IL-2还可能激活 细胞毒性T细胞的抗肿瘤效应。 用于治疗 MF的资料不多.常见的副作用为发热和低血 压，因此IL-2 治疗需在监护室进行，
使用方法：可用其水溶液或膏剂，浓度为 0.01％－0.02％，前者稳定性相对较差，后 者则较易在敏感患者中引起局部的刺激反 应（35％－58％），但二者的效用无明显 差异，治疗后有反应率为51％－80％（I-A 期），26％－68％（I-B期)，孕妇禁用， 但对该药使用范围，使用频率，使用时间 尚无定论。
• 使用方法：IFN-a治疗MF的推荐使用剂量为 50MU/m2，一周3次，患者常常难以忍受这 个剂量带来的不良反应。现在认为一日使 用3MU或一周3次3MU的IFN-a也同样有效 缺点：长期IFN-a治疗会诱导机体产生IFNa抗体，从而降低了IFN-a的疗效。
• 副作用：IFN-a治疗可以导致流感样症状， 通常发生在治疗开始的第1周。而其中一些 症状如疲乏可以在每次注射后出现。IFN-a 的不良反应包括厌食、腹泻、白细胞减少、 血小板减少、肝炎、脱发以及精神状态的 改变等，呈剂量相关性。约6%接受IFN-a治 疗的患者会出现甲状腺功能异常，其中以 甲状腺功能减退为多。
• 三：放疗MF对放疗敏感，主要治疗种类有 • 1：低剂量表浅正压放疗：常分次放疗，一 般2－3次，每次剂量为400cGy,80-120kv, 适用于表现为单个厚斑块，坏死性斑块或 肿瘤的MF • 2:较大的肿瘤可用电子束治疗，剂量按肿瘤 的大小，浸润深度而定，常与PUVA协同治 疗。
• 3：TSEB:（全身皮肤电子束治疗）目前并 未广泛开展，治疗效果与肿瘤分期有关， 分期越早，治疗效果越好，但复发率较高， 加大剂量后可使复发率下降。一般不作为 一线治疗方法，仅在局部外用药物治疗效 果较差的早期患者中可加用TSEB治疗。
• 六：单克隆抗体治疗 可以直接靶向肿瘤相 关抗原，借助体液免疫反应杀伤肿瘤，主 要的杀伤机制有：调理作用，激活补体途 径，抗体依赖的细胞介导的细胞毒效应及 诱导细胞凋亡。目前常用的有抗CD4,抗 CD5,抗CD25抗体，在临床试验中疗效可， 但效果维持时间较短，并不认为是MF的标 准治疗方法。
• 目前有一种新的单克隆抗体被FDA批准使 用，商品名为昂他克（Ontak)，（即地尼 白介素2）该药物的本质是一种重组融合蛋 白，包括白喉毒素的酶活性区多肽序列和 IL-2的转膜区相关多肽序列，进入体内后能 够与高表达IL-2受体的肿瘤细胞结合，抑制 细胞蛋白合成，导致细胞死亡。
分期
一线药
二线药
经验性 药物
不推荐药物
IA
IB
SDT或不 治疗 SDT
同左
贝沙罗 汀胶
化疗
化疗
IFN-a＋ 昂他克 PUVA,T 贝沙罗 SEB 汀
IIA
IIB
SDT
放疗或 TSEB,化 疗
同上
TNF-a, 昂他克 贝沙罗
同上
同上
环胞素 自体 PBSCT, 异体干
分期
一线药
III
IVA
经验性药 不推荐药物 物 PUVA+/TSEB, 自体 环胞素 IFN-a ECP 贝沙罗 PBSCT, +/- IFN汀,化疗，异体干细 a,MTX 昂他克 胞移植 放疗/TSEB, IFN-a, 同上 同上 化疗 贝沙罗 汀昂他 克
• 二：光疗（PUVA,即补骨脂素 ＋长波紫外线 疗法）在20年前即被发现对治疗MF有效。 • 适用范围：主要是针对I－A,I-B期的患者， 特别是针对氮芥等外用药物不能耐受或无 效者，但对II-B期一般无明显效果，
• 注意事项:光疗的维持治疗对预防疾病复发 无效,且随着照射累积剂量的增加，发生非 恶性黑素瘤的危险性也增加，故光疗的累 • 积剂量应控制在1200J/CM2内。 • 推荐的使用方法：光疗2－3次/周，直至病 灶消退或出现最佳的治疗反应，但对其的 每次具体剂量，照射面积等问题尚无明确 的定论。
• 疗效评价：Zinzani等用吉西他滨治疗了30 例肿瘤期和红皮病型MF，总有效率70%， 完全缓解率10%，不良反应轻微。因此， 本品是治疗MF的一个有效且耐受性良好的 药物，特别是对肿瘤期患者。
• 3：聚乙二醇修饰的多柔比星脂质体 (pegylated liposomal doxorubicin，PLD) • 多柔比星脂质体减少了不良反应，增加了 疗效，其聚乙二醇修饰又延长了药物的半 衰期，增加了药物在肿瘤细胞内的浓度。 Wollina等人用PLD治疗了20例对以往治疗 反应不佳或治疗后复发的MF，总有效率为 80%，完全缓解率为60%，缓解时间为13.3 个月。
主要的副作用：外用氮芥的常见不良反应 为皮肤色素沉着和接触性皮炎。据报道， 使用氮芥水溶液的患者中超过60%会发生 接触性皮炎，不过这种药物的刺激或超敏 反应可能有治疗作用，因为CTCL的皮损通 常会在上述接触性皮炎消失后消退。
长期外用氮芥的另一不良反应就是诱发其 它皮肤肿瘤。长期外用氮芥患者患黑色素 瘤等皮肤肿瘤的概率约为11%，如果合用 其它治疗如短波紫外线 (PUVA) 和TSEB， 这个风险会更高。因此，对需要长期外用 氮芥的患者需要监测皮肤肿瘤的征兆 。
• 3：卡莫司汀（卡氮芥）：亚硝脲类烷化剂, 在体内能与DNA聚合酶作用,抑制RNA和 DNA合成，对增殖细胞各期都有作用,为细 胞周期非特异性药物。效果与氮芥相似，
• 使用方法：10mg＋95％酒精60ml或20％－ 40％的膏剂外用，QD或QOD,局部刺激反 应较氮芥相对少（发生率为5％－10％）， 副作用：主要为骨髓抑制作用，不建议长 期使用，且使用面积越大，建议的使用时 间应越短，如大面积使用时一般为2－4周。 使用时注意血像监测。
• 一：皮肤表面用药 • 1：对早期的患者，一般认为其对患者的预 计生存时间无明显影响，可以在治疗上只 选择外用皮肤缓和剂，加或不加外用的中 效皮质类固醇药物，这里的早期患者主要 是指I-A期的患者。
2:氮芥：为双氯乙胺类烷化剂，，为早期 一线用药之一，完全缓解率能达到63%～ 75%，IA期患者的5年生存率约94%，IB期 的5年生存率约为85%，但是氮芥无法深入 到真皮的网状层，因此对浸润较深的MF疗 效不佳.
• 更详细的使用方法可参考欧洲癌症治疗研究组织 （EORTC)的一致认可推荐方案，参考文献为： • Jones GW, Kacinski BM, Wilson LD et al. Total skin electron beam radiation in the management of mycosis fungoides: consensus of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer • (EORTC) Cutaneous Lymphoma Project Group. J Am Acad Dermatol • 2002; 47: 364–70.
• 五：化疗 MF对化疗是相对不敏感的，且 疗效维持时间较短。不主张对早期患者使 用（I－A,I-B,II-A)，但对IIB---IVB的患 者一般建议应使用化疗。 • 选择联合化疗或单药化疗：大规模的临床 试验显示，单药化疗的临床完全缓解率为 32%，总缓解率为62%，缓解期为3～22个 月。