施工安全管理常用表格(107页)

附录E 施工安全管理常用表格E.0.1冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。

3、各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。

4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。

E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2E.0.2施工安全管理常用表格目录E.0.3 施工安全管理常用表格式见表E.0.3-1~表E.0.3~84表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表工程名称:项目法人、施工单位、监理机构各一份。

AQ02E.0.3-2施工单位安全生产目标管理计划变更审核表构、承包人各一份AQ04E.0.3-3安全生产目标管理考核表工程名称：一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。

表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。

E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表工程名称：考核单位：果的汇总。

E.0.3-7安全生产责任制审核表工程名称:说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

E.0.3-8安全生产责任制考核表工程名称：安全生产目标管理完成情况。

E.0.3-9安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表工程名称：E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表工程名称:施工单位、监理机构、项目法人各存一份。

E.0.3-12安全生产费用使用计划表工程名称：项目法人各一份。

E.0.3-13安全生产费用投入台账工程名称:说明:本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。

编制说明施工现场安全生产是一个动态的过程，某一时刻的安全生产状况或一次安全检查的结果不能代表现场安全生产的全部。

过去的安全生产工作情况及如何指导下一步（将来）的安全生产工作只有通过现场的安全内业资料来反映，同时安全内业资料是各级部门、人员落实安全生产责任制的（特别是发生产安全事故时）重要体现和直接证据。

今后，安全内业资料是工程完工后安全评价、评优的证据，同时也将成为建设工程竣工备案的档案材料的一个重要部分。

这些，没有统一、规范化、标准化的安全内业资料模式是无法实现的。

各级建设行政主管部门、建筑安全监督机构、各企业、工程项目部必须重视施工现场安全生产内业资料管理工作。

目前，我省建筑施工现场安全内业资料各地不统一、不规范，现场无专人管理、内业台帐混乱，有的甚至没有内业资料，也就不能反映现场安全生产的真实情况、不能指导施工安全生产。

另外，在安全检查时看不到内业资料或是不检查内业资料，只看到现场外业的情况，这样的检查是不全面的。

因此，根据建设部、省建设厅关于开展建筑施工安全质量标准化工作有关要求，统一编制了全省建筑施工安全内业资料标准模式。

在编制过程中紧扣《建筑施工安全检查标准》（JGJ5—99）等标准、结合昆明市建筑安全监督管理站的安全内业资料、吸取省外先进地区的有效经验，征求了省内有关安全监督机构、企业、部分安全专家的意见，以“精简有效、方便实用”为原则，编制了《云南省建筑施工现场安全内业资料汇编》。

在这里，要求各企业认真组织学习本套内业资料，认真做好施工现场安全内业的管理工作。

各施工现场应落实一名有一定文字处理能力和文件资料管理经验的内业资料员专门从事施工现场的内业资料的“收集、整理、编目、归类” 工作，小型的工程项目可由专职安全员兼任。

- 1 -内业资料编制及填写要求一、《云南省建筑施工现场安全内业资料汇编》体系介绍本套内业资料将我省建筑施工现场安全内业资料分为三大部分，即安全管理内业资料（YJA）、安全技术资料（YJB）、验收记录（YJC）。

工程施工单位安全表格施工单位名称：___________项目名称：___________项目地址：___________施工单位负责人：___________安全负责人：___________联系电话：___________一、现场安全管理措施1. 安全生产责任制：确定各岗位责任人，建立并落实安全管理责任制。

2. 安全教育培训：组织施工人员进行安全生产教育培训，提高安全意识和技能。

3. 安全生产技术措施：合理选择和使用工程设备和施工工艺，确保施工安全。

4. 安全防护措施：提供必要的个人防护用品，加强施工现场安全防护。

5. 事故预防和应急处置措施：建立事故隐患排查、整改和应急预案，保障施工安全。

6. 安全检查记录：定期组织安全检查，建立并保存安全检查记录。

二、施工现场安全检查记录日期：___________检查项目：___________检查人：___________存在问题：___________整改措施：___________整改责任人：___________整改完成时间：___________检查结果：___________三、安全生产事故隐患排查记录责任人：___________整改措施：___________整改完成时间：___________验收结果：___________四、安全生产教育培训记录日期：___________培训内容：___________培训人员：___________培训时长：___________培训效果：___________五、突发事件应急预案执行记录日期：___________突发事件类型：___________应急处置措施：___________应急责任人：___________处置结果：___________六、工程设备安全使用记录日期：___________设备名称：___________使用部位：___________安全检查情况：___________使用人员：___________七、安全生产奖惩记录奖惩对象：___________奖惩结果：___________奖惩责任人：___________八、安全管理改进记录日期：___________改进内容：___________改进措施：___________改进责任人：___________改进效果：___________施工单位安全管理人员签名：___________日期：___________以上内容为工程施工单位安全表格，施工单位负责人应严格按照表格要求进行安全管理和记录，确保施工现场安全生产。

第一节工程项目基本情况工程概况表注：本表由施工单位项目部负责整理登记，交各有关单位一份。

项目经理和专职安全员证书号为上岗证书和安全工程项目部安全管理组织机构框架图（无表式）AQ2.1.2工程项目管理人员名册填表人：审核人：填表日期：年月日填表说明：1.将项目部所有管理人员填入此表。

2.安全考核情况栏中“类别”是指参加企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核或第二节责任、目标考核安全生产责任制考核汇总表（年）工程名称：施工单位：管理人员安全生产责任制考核表作业人员安全生产责任制考核表安全生产责任班组（部门）考核表安全生产管理目标考核汇总表（年）安全生产管理目标考核表（年月）管理人员安全培训考核登记表（年度）填表人：填表日期：年月日第三节安全检查建筑施工安全检查评分汇总表文明施工检查评分表（续表）落地式外脚手架检查评分表悬挑式脚手架检查评分表门型脚手架检查评分表挂脚手架检查评分表吊篮脚手架检查评分表附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查评分表附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查评分表（续表）“三宝”、“四口”防护检查评分表施工用电检查评分表物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表(续表)外用电梯（人货两用电梯）检查评分表塔吊检查评分表起重吊装安全检查评分表施工机具检查评分表施工机具检查评分表（续表）项目部安全检查及隐患整改记录表工程名称：启明苑施工单位：市二建编号：001工程名称：施工单位：编号:工程名称：施工单位：注：1.附停工整改通知书复印件一份。

分部(分项)工程安全技术交底汇总表分项（分部）工程安全技术交底施工单位：中建二局四公司新工人入场三级安全教育汇总表新工人入场三级安全教育登记表公司（第一级）安全教育记录项目部（第二级）安全教育记录填表人：年月日班组（第三级）安全教育记录变换工种安全教育登记表班组班前安全活动记录工程名称：施工单位：班组名称：班组班前安全活动记录工程名称：德沁苑操作班组：机电班年月日施工安全日记工程名称：施工单位：安全员：。

编制说明施工现场宁静生产是一个动态的历程，某一时刻的宁静生产状况或一次宁静查抄的结果不能代体现场宁静生产的全部。

已往的宁静生产事情情况及如何指导下一步（未来）的宁静生产事情只有通过现场的宁静内业资料来反应，同时宁静内业资料是各级部分、人员落实宁静生产责任制的（特别是产生产宁静事故时）重要体现和直接证据。

今后，宁静内业资料是工程完工后宁静评价、评优的证据，同时也将成为建立工程竣工存案的档案质料的一个重要部分。

这些，没有统一、范例化、标准化的宁静内业资料模式是无法实现的。

各级建立行政主管部分、修建宁静监督机构、各企业、工程项目部必须重视施工现场宁静生产内业资料治理事情。

目前，我省修建施工现场宁静内业资料各地不统一、不范例，现场无专人治理、内业台帐杂乱，有的甚至没有内业资料，也就不能反应现场宁静生产的真实情况、不能指导施工宁静生产。

另外，在宁静查抄时看不到内业资料或是不查抄内业资料，只看到现场外业的情况，这样的查抄是不全面的。

因此，凭据建立部、省建立厅关于开展修建施工宁静质量标准化事情有关要求，统一体例了全省修建施工宁静内业资料标准模式。

在体例历程中紧扣《修建施工宁静查抄标准》（JGJ59—99）等标准、结合昆明市修建宁静监督治理站的宁静内业资料、吸取省外先进地区的有效经验，征求了省内有关宁静监督机构、企业、部分宁静专家的意见，以“精简有效、方便实用”为原则，体例了《云南省修建施工现场宁静内业资料汇编》。

在这里，要求各企业认真组织学习本套内业资料，认真做好施工现场宁静内业的治理事情。

各施工现场应落实一名有一定文字处理惩罚能力和文件资料治理经验的内业资料员专门从事施工现场的内业资料的“收集、整理、编目、归类”事情，小型的工程项目可由专职宁静员兼任。

内业资料体例及填写要求一、《云南省修建施工现场宁静内业资料汇编》体系介绍本套内业资料将我省修建施工现场宁静内业资料分为三大部分，即宁静治理内业资料（YJA）、宁静技能资料（YJB）、验收记录（YJC）。

附件1：安全技术交底卡片施工单位：合同号：附件2：安全交底接收人签字表附件6：附件1：进场人员信息登记表备注：1、一线农民工要求年满16周岁，身体健康，无刑事案件记录。

2、因公路施工工作环境差，危险因素较多，用人单位不得招聘超过60周岁的农民工。

附件2：新工人三级安全教育记录卡姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：附件2：新工人三级安全教育记录卡姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：附件2：新工人三级安全教育记录卡姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：附件2：新工人三级安全教育记录卡姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：附件2：新工人三级安全教育记录卡姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：附件3：三级安全教育汇总表- 10 -附件4：安全培训教育记录表施工单位：合同号：记录人：时间：附件5：安全教育签到表安全会议台账施工单位：合同号：施工单位领导带班生产工作记录表监理单位领导带班巡查记录表业主导带班巡查记录表附件1：危险危害因素评价表工程名称：附件2：重大危险源清单填报单位：（盖章）- 18 -附件3：重大危险源安全管理档案- 19 -附件4：施工现场风险源告知记录时间：年月日记录人：附件1:特殊工种作业人员管理台帐施工单位：合同号：LJ17- 21 -附件2：特种设备安全管理档案- 22 -附件3：特种施工机械设备管理台帐施工单位：合同号：- 23 -附件4：特种设备运行检验记录表施工单位：合同号：监理单位：编号：附件1：安全设施报验单合同号：监理单位：承包商：由承包商呈报二份，经查验后专职安全监理员留档一份，另一份退还承包商留档。

附件1：高速公路安全管理信息表- 26 -电工巡检维修记录施工单位：合同号：LJ17附件3：工程施工安全日志附件3：安全隐患管理台帐施工单位：监理单位：备注：1、隐患级别分为一般隐患和重大隐患，要分开登记。

- 29 -附件1：演练记录附件2：演练参与人员签到表附件1消防安全检查表施工单位：合同号：。

附录E 施工安全管理常用表格E.0.1 关于施工安全管理常用表格说明如下：1 填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

2 所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。

3 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。

4 安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。

E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目录E.0.3 施工安全管理常用表格样式见表E.0.3—1～E.0.3—84。

表E.0.3—1 安全生产目标管理计划审核表工程名称：说明：本表一式份，由施工单位填写。

报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3—2 安全生产目标管理计划变更审核表说明：本表一式份，由施工单位填写。

报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3—3 安全生产目标管理考核表工程名称：说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。

表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。

表E.0.3—4 安全生产管理目标考核表（20 年季度）说明：1.本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。

2.考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。

3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。

4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。

5.安全达标指以JGJ 59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。

施工现场安全标志牌一览表工伤事故月报表年月表（七）--2单位（项目）名称（盖章）：××市××楼1、本月平均人数（人）：人；其中：临时工（人）：人；2、分包人员（人）：人3、本月伤亡事故件数：件；其中：死亡事故（件）：件；重伤事故（件）：件；轻伤事故（件）：件4、本月伤亡人数（人）：人；其中：死亡人数（人）：人；重伤人数（人）：人；轻伤人数（人）：人5、本月伤亡事故情况：7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：人；重伤（人）：人；轻伤（人）：人注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。

单位（项目）负责人：填表人：填报日期：分包工程安全管理协议书工伤事故快报表表（七）--1注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。

特种作业人员持证上岗花名册工程名称：表（六）注：应附操作证书复印件。

项目负责人：填表人：填表日期：班组班前安全活动记录表三级安全教育登记卡注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。

安全教育登记表表（四）---1事故隐患整改反馈报告单表（三）---3注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。

安全检查记录表表（三）---1安全技术交底表（二）注：本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。

安全责任目标考核记录表注：本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。

绝缘电阻测试记录表表（十）---3注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

漏电保护器测试记录表表（十）---2注：1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录；2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

接地电阻测试记录表表（十）---1注：1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

施工安全管理常用表格目录AQ01安全生产目标管理计划审核表施工单位安全生产目标管理计划变更审核表施工单位项目部安全生产目标分解表安全生产目标管理考核表生产目标完成情况。

表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。

安全生产管理目标考核表（20 年季度）无”指无死亡事故、中毒事故、重大机械事故、火灾事故、重伤事故；4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率；5.安全达标指以《建筑施工安全检查标准》JGJ 59中的评分标准划分； 6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。

AQ06项目部管理人员安全生产管理目标考核表（年季度）说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实际进行增减。

AQ07安全生产目标管理考核汇总表AQ08安全生产责任制审核表AQ09安全生产责任制考核表AQ10安全生产责任制考核汇总表AQ11适用的安全生产法律法规、标准规范清单说明：本表一式份，由项目法人填写，并印发各参建单位AQ12安全生产管理制度目录AQ13安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表AQ14安全生产管理制度学习记录表AQ15安全生产费用使用计划审核表人各存一份。

AQ16安全生产费用使用计划AQ17安全生产费用投入登记台账AQ18危险性较大的单项工程安全专项施工方案汇总表安全专项施工方案报审表危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表AQ21安全技术交底单安全技术交底汇总表安全教育培训计划AQ24职工安全教育培训记录表AQ25职工安全教育培训汇总表（年度）AQ26三级安全教育培训汇总表填表人：审核人：时间：三级安全教育培训登记表姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：现场安全设施管理台帐AQ29现场机械设备安全管理台帐AQ30消防设备设施安全管理台账AQ31特种设备安全管理台帐特种设备安全管理卡安全附件登记表设备年度综合维修（大修）计划安排表设备维修保养记录表AQ36设备年度综合维修（大修）完成登记表AQ37劳动防护用品采购登记台帐AQ38劳动防护用品发放台帐AQ39起重机械维护保养记录表起重机械维护保养记录表（续表）AQ40起重机械运行记录。