村级结核病督导考核细则

肺结核患者督导管理制度肺结核患者（含耐多药肺结核）督导管理制度为加强肺结核病人管理，指点病人规范服药，及时掌握病人服药情况，提高病人规则服药率和治愈率，指点本制度。

1、第1次入户随访乡镇卫生院、村卫生室接到城区疾控中心管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容以下：（1）肯定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者肯定服药地点和服药时间。

依照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者医治记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提示患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告知患者及家属做好防护工作，避免沾染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣扬教育。

（4）告知患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时救治。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向疾控中心及县人民医院结核病门诊报告。

2、督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对由医务人员督导的患者，医务人员最少每个月记录1次对患者的随访评估结果；对由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是不是存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是不是规律，是不是有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状态、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下1次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明缘由。

若是不良反应引发的，则转诊；若其他缘由，则要对患者强化健康教育。

若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向疾控中心进行报告。

杨峪河镇结核病村级考核标准
村
总得分：资料内容及分值
1、村级年度计划、目标责任书（ 5 分）
评分标准
缺一项扣 3 分扣分
原因
实得分数
2、结核病人登记本（ 5 分）
3、可疑结核病人转诊登记本：转诊率达村人口总数∕0.3‰（10 分）
4、管理病人是否开展家庭督导员培训记录（ 5 分）
5、结核病人治疗管理责任人名单（ 5 分）
6、结核病防治业务培训记录 4 次（8 分）
7、结核病人服药反应及处理记录（ 2 分）
8、有结核病人访视记录每例病人 6 次及治疗小结（ 10 分）9、对结核病人开展访视、病人服药规则、服药卡填写符合要求（ 5 分）
10、对现管理的肺结核家庭是否开展过健康教育，查记录（ 5 分）
缺不得分，登记不全时间错乱扣 1 分，无管理通知单扣 1 分
缺不得分，登记不全、无转诊单各扣 5 分，率不达标扣 5 分
未开展不得分，缺一例扣 1 分
缺不得分
缺一次扣 2 分缺不得分，病人有反应未登记不得分
缺一次扣 5 分，无治疗小结扣 2 分，漏管可倒扣总分10 分
未填写不得分，服药卡填写不全扣 3 分，
未开展不得分，缺 1 例扣 3 分
检查人：崔建军陪同人： 2013 年月日。

结核病管理要求及绩效考核方案（试行）为进一步完善中心绩效分配制度，根据《进一步完善区社区卫生服务中心绩效工资分配的管理办法（试行）》（余卫〔2014〕73 号）的文件精神，根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》中肺结核患者健康管理服务规范，为进一步规范管理患者，充分调动肺结核管理人员与责任医生工作积极性，进一步完善绩效分配制度，规范社区卫生服务机构管理，促进社区卫生服务健康有序发展，结合本单位实际，特制定以下基本公共卫生服务结核病管理及绩效考核方案：一、结核病管理要求（一）服务站疑似结核病患者转诊推介服务站对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰》2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”转诊至中心进一步检查。

（二）规范随访频次中心结核病由责任医师随访，责任医师接到结核病管理人员新发肺结核患者的通知后，到公卫科领取随访物品，在一周内上门访视患者。

（1）普通结核病患者强化期（一般为 2 月）或耐多药患者注射期（一般为6 月）内每10 天随访1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（2）责任医师一周内上门随访作为结核病患者的首次随访，前两月内责任医师每10 天，进行一次电话随访。

（3）普通患者服药满两月后，进入继续期治疗，第7 次随访开始责任医师每月电话随访一次。

结案的患者要求责任医师上门随访。

（三）首次规范随访内容参照肺结核患者入户随访记录表，进行如下询问：（1）涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄），发筛查单，要求密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。

筛查后把筛查结果回收或者拍照，交回公共卫生科。

（2）症状及体征：就诊时有无相关的症状及体征，比如咳嗽、咳痰、低热盗汗、咯血等；若没有症状就诊，则问清楚本次就诊原因，如体检发现。

（3）用药：结核药物名称都要拍清楚，病人电子病历或者出院小结拍照。

肺结核病人督导、访视制度
一．为加强肺结核病人管理，指导病人规范服药，技师掌握病人服药情况，提高病人规则服药率和治愈率，制订本制度。

二．乡级防涝医生接到《肺结核病人治疗通知单》后，要立即落实村级督导管理员，建立乡镇、村两级督导材料，并告知病人治疗中需要注意事项。

三．患者开始治疗之日起一周内，乡村两级的督导人员要填写治疗反馈单，督促病人及家属上报县疾控中心结防科存档备查。

四．乡级督导人员对治疗中的肺结核病人在强化期至少每半月督导一次，继续期每月至少督导1次。

每次督导要有督导记录，并在病人《服药记录卡》上记载相关内容。

五．村级督导员必须遵守“送药到手，看服到口，记录再走”的指导原则，并能及时询问发现治疗中的不良反应，对化疗的不良反应要登记、报告、处理。

六．乡村两级督导人员对结核病的健康教育、痰标本的采集、送检负责，并按规定时间督促病人查痰，摄胸片，了解病人转诊情况。

七．乡级督导人员须于每月5号前将辖区内管理治疗的肺结核病人的督导治疗情况进行一次督导反馈。

八．治疗结束后，乡村两级督导人员共同填写上报、治疗小结，督促病人将服药卡送到疾控中心结防科存档、备查. 九．乡村两级督导人员及时督促肺结核病人密切接触者（家庭成员、同学、同时等）到疾控中心免费检查，密切接触者检查率达95%以上。

十．肺结核病人的管理要：涂阳肺结核病人的治愈率达90%以上，涂阴肺结核病人完成疗程率达95%以上，管理病人的系统管理率达95%以上。

督导标准(结核病部分)督导标准 - 结核病部分结核病是一种由结核分枝杆菌引起的严重传染病。

为了有效预防和控制结核病的传播，督导工作的执行至关重要。

以下是结核病督导标准的一些关键要点：1. 督导工作目标：- 提高结核病患者的治疗依从性，确保治疗成功率；- 减少结核病的传播风险，降低二次耐药的发生率；- 加强结核病的早期检测和确诊。

2. 督导工作内容：- 进行结核病患者的初步筛查和诊断确认；- 为确诊患者制定个性化的治疗计划，并监督其完成治疗；- 定期对患者进行随访，检查其病情进展和反应；- 提供结核病相关的健康教育，促进患者的健康知识和行为改变；- 加强结核病的监测和报告工作，确保数据的准确性和时效性。

3. 督导工作组成：- 医生：负责患者的初诊和诊断，制定治疗计划，并进行疗效评估；- 护士：负责患者的随访和治疗监督，提供健康教育和支持； - 社会工作者：负责患者的社会支持和资源整合，帮助解决患者在治疗过程中的问题；- 实验室技术人员：负责结核病的检测和诊断。

4. 督导工作执行要求：- 所有医务人员应按照国家和地方政府发布的有关结核病的防控指南和规定执行工作；- 督导工作要基于科学的证据，遵循标准的工作流程；- 督导工作要注重患者的个体差异，制定个性化的治疗方案； - 督导工作应与其他相关部门和组织进行有效的协作和合作； - 督导工作要注重数据的准确性和时效性，及时更新患者的信息和病情。

5. 督导工作的评估和改进：- 对督导工作进行定期的评估和监测，包括患者治疗依从性的评估和满意度调查等；- 根据评估结果，制定相应的改进措施和行动计划；- 加强督导工作的培训和培养，提高医务人员的专业素养和工作能力；- 建立健全的结核病督导工作体系，提高工作的效率和质量。

结核病是一种严重的公共卫生问题，督导工作的执行对于预防和控制这种疾病的传播至关重要。

通过制定和执行结核病督导标准，将能够更好地管理和治疗结核病患者，同时减少传播风险，为人民群众的健康做出贡献。

结核病项目工作督导内容第一篇：结核病项目工作督导内容结核病项目工作督导内容（一）政府承诺除督导组织领导、《规划》和实施计划的制定外，将重点督导以下几方面：1.卫生行政部门组织协调:了解卫生行政部门例会制度的制定率,用于评价省、市级。

了解卫生行政部门召开例会指标的完成率：用于评价各级卫生行政部门,要求省、地（市）、县（区）级每季度召开一次。

2.经费:了解政府对结核病防治工作的经费投入情况，包括是否有列入财政预算的年度专项经费，结防机构是否为全额拨款单位，当地政府人均投入经费等。

3.结防机构能力建设: 通过现场询问和填写表格、与相关人员座谈、查看人才培养计划和梯队建设制度档案。

通过现场询问、查看、填写表格（包括仪器设备的种类、品牌、数量、生产日期、装备日期、来源、已使用时间、尚能用时间），与有关人员座谈，了解各级结防机构对仪器设备的实际使用情况。

评价被督导单位：（1）结防专业人员是否按《指南》要求配备人员。

（2）结防专业人员接受专业培训的比例。

（3）结防专业人员职称构成。

（4）主要设备配备数量和配备率：主要设备配备是否能满足工作需要。

（5）主要仪器设备质量：各种仪器设备是否能正常使用。

（6）某种设备的使用情况：结防机构是否能充分使用某种仪器设备，包括使用的时间、次数等。

（二）政策落实通过查看转发的文件；查看当地政府下发的文件；与综合医疗机构转诊医生及乡村医生座谈；走访患者；查看结核病患者登记本、处方及免费摄片通知单；查看治疗管理补助费发放单据和转诊费发放单据（督导时2个季度以前的发放单据）。

评价被督导单位：（1）是否对初诊肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片检查。

（2）是否对初诊肺结核可疑症状者和治疗期间随访的肺结核患者免费进行痰涂片检查。

（3）是否对活动性肺结核患者进行免费抗结核药物治疗。

（4）是否对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人发放补助费。

（5）是否对实施督导治疗的医务人员发放治疗管理补助费。

村级结核病督导考核细则结核病项目督导考核评分细则（村卫生室）被督导单位得分村级结核病管理肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者治疗管理通知单保存完整。

少一份扣1分，扣完为止2查看治疗管理通知单，应保存份，实保存份病人的访视每例病人每月访视一次，初治病人全疗程访视6 次，复治病人全疗程访视8次。

少访视一次扣2分，访视不规范一次扣1分，扣完为止。

现场询问病人，查看病人服药卡和访视记录。

规范访视包括病人应服药次数、实服药次数、是否按时服药、服药有无副反应、药品存放是否符合20℃以下的存放标准、病情是否好转等和病人签名。

5应访视_____次，实访视____次；其中规范访视____次。

失访患者的报告村卫生室每月向卫生院报告患者的失访情况并有详细的记录，写明失访原因和上报时间。

少报告1例扣0.5分，无失访记录扣0.5分，扣完为止。

1失访患者_____例，上报_____例，详细的失访记录有（）无（）。

结核病人的追踪大疫情报告病人和治疗中断病人的追踪。

有追踪记录1分，少追踪1例扣0.5分，扣完为止。

2结核病人追踪记录有（）无（），应追踪_____例，实追踪_____ 例。

健康教育及宣传情况3.24宣传，向群众发放关于结核病防治的健康教育资料，出以结核病防治知识为内容的宣传栏一期。

发放材料有登记得1分，出宣传栏得2分，群众结核病知识知晓率达到80%以上得1分。

未宣传不得分。

33.24宣传资料发放有无登记______;有无宣传栏底稿______;有无照片资料______；询问10名群众，知道结核病防治知识_______名，知晓率______。

结核病人的转诊对发现的可疑结核病人及时报告及转诊至镇（管区）卫生院或疾控中心，转诊率达到100%。

漏报一例扣1分，扣完为止。

2查看门诊日志，应报告例，实报例，漏报例被督导单位负责人：督导单位：督导人员：督导时间：年月日结核病项目核评分细则（县级综合医院）被督导单位得分考核内容任务指标分值考核办法得分可疑肺结核病人发现情况完成年初卫生局工作安排下达的任务指标数40查看结核病人转诊登记本，完成率（%）按照完成任务指标的百分率得分结核病人漏报调查门诊及住院登记中发现的结核病人要在24小时内进行网报，转诊率达到100%40查看相关科室的门诊日志和住院病人登记本，漏报一例扣5分，少转诊一例扣2分网络专报系统报告情况网络专报系统报告的结核病人必须要项目填写详细完整（包括住址要有镇、村、组，联系方式）20在网络专报系统中随机抽查5例病例，缺一项或项目填写不详细扣2分被督导单位负责人：督导单位：督导人员：督导时间：。

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县、乡级督导考核村卫生室用）
乡镇村村医姓名：
考核人员：考核日期：年月日
一、疑似病人推介转诊工作
注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。

本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。

二、患者追踪工作
注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。

三、患者管理
四、健康教育工作
1.宣传教育任务完成情况
五、参加培训和接受督导
查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。

六、档案管理
是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

总体评价：。