结核病村级督导表

督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。

目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。

三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病　人　随　访　记　录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。

督导方案及督导表石井乡中心卫生院基本公共卫生服务项目督导考核方案根据卫生局制定的满城县基本公共卫生服务项目目标管理责任书要求，为全面落实国家基本公共卫生服务（疾控）项目工作，制定本方案。

一、组织及人员组成成立基本公共卫生服务项目督导考核小组。

组长：殷小铁成员：张浩李巍于淼冉杰刘红娜二、时间安排对各乡镇承担的基本公共服务项目，每季督导一次，半年、年度进行考核。

具体时间提前通知。

三、督导考核方法查看工作资料档案，并入村入户调查服务对象。

填写项目工作督导表，对各项目工作分别提出督导意见。

四、督导考核内容（附督导表）二0一一年五月十六日基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：传染病报告和处理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：慢性病患者健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：老年人健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：健康教育服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：重性精神疾病患者管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：预防接种服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：对村医的督导检查单1、向村民和患者宣传结核病防治知识，督促结核病可疑症状者到结核病防治机构就诊和治疗。

2、对肺结核可疑症状者及时推荐至县结核病防治机构就诊、确诊，并做好转诊记录。

3、执行县级结防机构制定的化疗方案，对结核患者进行化疗管理，负责落实直接面试下的短程化疗，负责督导患者按时按量服药。

4、督促患者按时复查、取药，按时留送合格的痰标本。

5、负责对患者家庭成员或者志愿者实施督导化疗的指导。

6、对辖区内转诊未到位的患者进行追踪。

-县乡村全村人口数被访者姓名学历： 2年内是否接受过相关培训：是/否督导员姓名：督导时间年月日对村防保医生的督导检查单1.负责对村医结核病防治知识的培训2.对村医结核病的治疗管理工作进行定期督导、检查3.对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者的推荐及记录4.执行统一化疗方案，对结核患者进行规范管理5.对辖区内转诊未到位的患者进行追踪乡村被访者姓名：学历：职称：是否兼职：是/否 2年内是否接受过相关培训：是/否督导员姓名：督导时间：年月日。

附件3
结核病防治常规督导工作记录表
被督导单位（盖章）：法定代表人：
一、组织计划
1、工作领导小组是否建立：①是②否
2、年度结防工作计划：①有②无
二、网络报告
月日至月日网络报告例疑似肺结核病人，其中登记报告例,报告卡张。

三、转诊与追踪
1、转诊单①有②无（如有：1-3月份有份转诊单）
2、转诊登记①有②无
3、网络报告追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。

）
4、中断治疗追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。

）
四、健康教育
1、是否开展结核病宣传：①是②否
2、是否下发宣传材料：①是②否
五、督导与访视
1、月日至月日累计督导村卫生室次，有督导报告份。

2、月日至月日累计应管理例肺结核病人，其中例病人已进行访视，按要求进行访视的人。

如有未访视，说明未访视原因。

陪同人员：
督导人员：督导时间：。

务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。

2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。

完成疗程例，丢失例。

4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。

死亡例。

六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。

七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。

淮安市村级结核病防治工作督导表
乡镇：村名：，本村人口数：村医姓名：
电话（手机）：，督导日期：年月日参加督导人员：
督导时间段：（年月日至年月日）1、本年度推荐结核病可疑症状者任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。

2、本年度新发涂阳肺结核病人发现任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。

3、结核病工作日志正常使用：（1）是；（2）否。

规范使用：（1）是；（2）否
4、追踪工作开展：（1）是；（2）否，追踪工作记录：（1）有；（2）无；应追踪
已追踪例数，追踪到位数
5、是否参加乡（县、区）培训：（1）是；（2）否
6、刷写墙体宣传标语：处
7、病人药品存放地点：存放卫生服务站人，存放病人家中人
9、主要存在问题
10、整改建议。

临洮县村级肺结核病人访视记录一、患者情况：姓名：性别：年龄病案号：住址：诊断分类：治疗分类：始治日期：始治方案：二、督导地点：督导时间：督导人：三、督导内容：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：。

彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。

二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。

三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。

肺结核治疗督导通知单（乡级）
兹有你乡村队（屯），姓名：性别：年龄：岁，于20 年月日被确诊为型新患者/复发/返回/初治失败/其他
肺结核，属于初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定于年月日开始接受治疗。

患者登记号为：，户主姓名
，该患者的化疗方案为：
1、2H3R3Z3E3/4H3R3
2、2HRZES/6HRE
3、其他方案
请你接到通知后，按照《茌平县区结核病控制实施方案》的要求落实治疗管理。

单位
20 年月日
肺结核治疗督导通知单（村级）
兹有你村队，姓名：性别：年龄：岁，被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定接受免费治疗。

患者登记号为：，该患者的化疗方案为：
1、2H3R3Z3E3/4H3R3
2、2HRZE/4HR
3、2H3R3Z3 E3 S3/6H3R3E3
4、2HRZE/6HRE
5、其他方案
请你接到通知后，按照《茌平县结核病控制实施方案》的要求落实治疗管理。

单位
20 年月日。

硕集卫生院肺结核村级督导表
一.被督导村: ①硕集②阳光③阳河④张单
⑤双桥⑥东崔⑦计桥⑧何桥
二.督导内容
1.( 是、否 )村卫生服务站通风良好。

2.( 是、否 )设有张贴“治管结核病人药存放处”的服药
箱。

3.( 是、否 )规范填写服药卡。

( 是、否 )药卡相符。

( 是、
否 )药卡在村保管。

4.( 是、否 )有紫外线消毒灯。

5.( 是、否 )有肺结核病人须知、政府免费公告、肺结核
防治知识。

6.( 是、否 )有村卫生服务站在结防工作中的职责、村结
防工作管理规范。

7.( 是、否 )正确使用省下发的工作日志。

8.本月推荐可疑症状例。

( 是、否 )达到布置的进度
要求。

9.( 是、否 )张贴下发的宣传画。

村卫生服务站负责人督导人员
督导日期。

临夏县结核病防治督导记录
被督导单位：督导时间：
县级督导人员：乡级负责人（专干）：
宣传培训：
年度任务数：初治涂阳：复治涂阳：涂阴：
月序
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计发现任务数
完成年度率
本月是否开展了病人督导：
季度结核病开展情况是否有总结第一季度第二季度第三季度第四季度是否是否是否是否本月非结防机构报告的肺结核或疑似病人追踪情况
姓名性别年龄详细住址联系电话追踪情况
本月病人发现：
姓名性别年龄登记号住址化疗类型治疗日期诊断分型存在的主要问题：
整改意见：
被督导单位盖章负责人签字：县督导人员签字：。

如皋市结核病控制督导记录（镇级）督导人员：督导日期：201 年月日督导地点：村卫生室督导检查内容：一、一般情况：被督导村村医人数___________人，村医姓名______________，服务区域村民组数___________，总人口数_________人。

二、病人督导访视情况：本年度至今乡村医生防痨日志上已登记肺结核病人________例，其中初治涂阳_______例，复治涂阳_______例；重症涂阴______例，初治涂阴_______例，复治涂阴______例；目前正在治疗_____例，其中落实DOTS管理______例，服药卡按时填写_____例，未填写______例，填写不正确或不全______例。

乡村医生是/否知道每例患者的治疗期限，能/否说出每例患者使用的抗结核药物名称，是/否清楚每例患者服药剂量，是/否掌握患者的服药方法，是/否了解抗结核药物可能出现的不良反应，是/否掌握每例患者的复诊、痰检情况。

三、病人登记，转诊情况：查看防痨日志，在上述时限内共登记、转轸结核病、可疑症状者_____例到尘洁医院结核门诊部就诊检查，转诊到位_____例，未到位_____例，其中确诊_____例，转诊任务数例（指标3‰），完成转诊任务数的_____%。

四、健教与培训情况：是/否开展结防知识的宣教，宣传方式：广播、张贴宣传画、出黑板报等，是/否对结核病人和家庭成员进行防痨知识的宣传培训，培训家庭督导员______人，随机询问家庭督导员，是/否知道肺结核有传染性，这是通过_____________传播。

五、督导意见：被督导单位：村卫生室督导单位：如皋市城南街道卫生所被督导单位负责人（签字）：督导人员（签字）：201 年月日201 年月日注：本记录一式二份，一份交被督导单位留存，一份督导单位存档留存。

结核病控制项目督导乡级记录表
对村医的督导记录
乡(镇) 村
督导人员：
督导时间； 一、病人治疗管理情况
1、今年是否有登记治疗的肺结核病人； 有
无。

若有登记的肺结核病人，共有 例，姓名为：
目前正在接受治疗的 例。

其中复治病例 例。

2、登记治疗的肺结核病人是否村医督导： 若不是村医督导，则为：家庭督导
自愿者督导
3、登记治疗的肺结核病人服药卡是否按时填写：
4、登记治疗的肺结核病人服药卡填写是否正确： 二、病人推荐情况
是 否 。

其他 是 是
今年共发现并推荐肺结核可疑症状者 例到县结防机构检查 。

若有转诊， 病人 姓名为：
三、非结防机构网络直报肺结核病例追踪情况
1、是否接到过乡镇防保组的追踪电话或通知： 是
2、是否开展过追踪工作： 是
3、是否对追踪情况进行反馈： 是
4、对追踪情况是否有记录： 有 四、宣传
1、是否进行过结核病防治知识宣传(现场询问就医群众)： 是
2、宣传方式：
五、乡村医生结核病防治日志使用情况
1、有无《乡村医生结核病防治日志》： 有
2、对结核病防治记录是否使用《乡村医生结核病防治日志》 ：是
3、对登记治疗的肺结核病例或发现的疑似病例是否有记录： 有 六、存在的问题及下一步工作建议。

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否。

被督导村卫生室人员签字：
乡(镇)卫生院防保组
否 否
无
否 无。

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否 否 否 无。