五篇儿科病历书写文稿演示PPT课件

儿科病历书写
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
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二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
正常小儿体温 腋表：36-37℃
肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄
愈小，呼吸脉搏愈快。
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四 普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
现住址：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
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2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容：
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
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3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
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5、病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
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4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
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3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
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4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康 情况。新生儿可记录于现病史中。
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
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6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
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2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土
语。 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄
8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或 用过的药物均需加用引号标出。
9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称 另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错 格书写。修正诊断与此相同。
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三 采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得 满意病史，并注意去伪存真。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
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6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、 迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要 太大，时间不要太长，尽量当着患儿不 谈病情。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。此需另起一行。
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儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
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6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系家属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
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五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
3) 检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
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4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3， 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。