儿科病历书写要求 ppt课件

病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。

病历书写
3 现病史：
围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发 生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起 病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的特点：包括症状的部位、性质、 程度、急缓、演变过程、持续的时间、缓慢或加 剧的因素。按主要症状发生的先后详细描述。
体格检查
▪ 5. 头部及头部器官
▪ （1）头颅：大小、形状、颅骨软化(乒乓 球感)；颅骨缝、 前囟门是否闭合，前囟 大小（以菱形对边中点连线记录）、紧张 度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光 泽。
▪ （2）面部：有无特殊面容，眼距宽窄、鼻 梁高低，注意双耳位置和形状等。
▪
体格检查
▪ （3）眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷； 眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结 合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；眼 球活动有否受限；瞳孔形状、大小，双侧是否等
实验室检查 ：需注明检查的地方、时间、 项目和结果，按时间顺序逐一列出。
摘要：患儿病史、体格检查、实验室检查 的总结。
初步诊断：要完整，靠右边写 诊断依据：按病史、体格检查、实验室检
查分点写。
鉴别诊断：按支持点、不支持点、结论写， 至少写三个。
诊疗计划：要根据患儿的具体情况列出需要 检查的项目和治疗方案。
体格检查
▪ 3．皮肤和皮下组织 ▪ 望诊：皮肤粘膜颜色（苍白、潮红、黄疸、紫
绀）、皮疹、淤点、脱屑、色素沉着。 ▪ 触诊：皮肤弹性、湿度、温度，皮下脂肪厚度，
有无水肿、硬肿、皮下结节。 4. 浅表淋巴结
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、 质地、压痛、活动度，有无粘连、表面有无红热、 瘘管、疤痕。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、 颈前三角（包括颌下与颏下）、颈后三角、锁骨 上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝 ）

逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求

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首次病程记录
?诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、 典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言 简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要 诊断。不可照抄现病史）
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首次病程记录
?鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别 意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结 合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别 诊断应针对第一诊断进行。
? 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
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有创诊疗操作记录
? 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录
? 应当在操作完成后即刻书写 ? 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果
及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名
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死亡记录
? 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24小时内 完成
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抢救记录
? 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 ? 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应
当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 ? 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医
务人员姓名及专业技术职称等 ? 记录抢救时间应当具体到分钟 ? 抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才
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日常病程记录
?对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录
?由经治医师书写，如由实习医师、试用期医 务人员书写须有经治医师签字
?病危患者：每天至少1次病程记录；病重患 者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者 ：至少3天一次病程记录

现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
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尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
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病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
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记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
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记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
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指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
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病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。

04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
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病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。

儿科病历书写规范
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔