儿科病历书写要求

2023版儿科病历书写质量评价标准A3版介绍该文档旨在制定2023版儿科病历书写质量评价标准。

通过统一规范和评估儿科病历的书写质量，提高医疗记录的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。

目标评价儿科病历书写质量的标准应具备以下特点：1.简洁明了：病历内容应简明扼要，避免冗长和繁琐的描述。

2.准确无误：病历应准确记录患儿的病史、体征和诊断信息，避免错误和疏漏。

3.完整一致：病历应包含必要的组成部分，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等，并且应保持逻辑连贯和一致性。

4.规范统一：病历书写应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，避免个人偏好和主观判断。

5.可读易懂：病历应使用清晰的表达和术语，避免使用模糊或不易理解的文字和缩写。

6.保密安全：病历应严格保护患者的隐私和个人信息安全。

评价标准以下是2023版儿科病历书写质量的评价标准：病历格式- 病历应以A3版纸为基准，并按照以下布局设置：- 页眉：包含医疗机构名称、科室名称、患者信息、病历编号等。

- 主诉：简洁明了地记录患儿就诊目的和主要症状。

- 现病史：详细描述患儿当前的病情、症状和持续时间。

- 体格检查：记录患儿的体温、心率、呼吸、血压等体征信息。

- 辅助检查：列出和描述患儿进行的实验室检查、影像学检查等。

- 诊断与治疗计划：明确患儿的诊断和相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

- 病程记录：记录患儿的治疗进展、观察结果和治疗效果。

- 出院记录：如适用，记录患儿的出院情况和建议。

- 病历页脚：包含医生签名、日期和时间等。

文字表达- 病历应使用清晰、准确和专业的语言表达，避免使用口语化、模糊或不易理解的词语和句子。

- 冗长或重复的表达应精简，尽可能使用简明扼要的句子和段落。

- 使用合适的缩写和术语，并在病历中提供相应的解释或词汇表。

符合法规和规范- 病历应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，如《医疗纪录管理办法》等。

- 避免个人偏好和主观判断的影响，客观准确地记录患儿的病情、诊断和治疗信息。

儿科完整病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:儿科完整病历一、儿科完全病历的内容二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。

体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。

入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.ﻫ[主诉]就诊的主要原因和发病时间。

(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。

主要包括：1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

ﻫ２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。

对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

ﻫ3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

ﻫ4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。

应重点扼要地加以记录。

特殊药物5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

ﻫ的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

ﻫ［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。

既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。

诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。

儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。

除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。

有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。

哭声响亮或微弱。

出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。

儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。

对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

增加输食情况。

何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。

2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。

各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。

检查时须设法取得患儿合作。

检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。

儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。

体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。

入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。

(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。

主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。

对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。

应重点扼要地加以记录。

特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。

既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。

诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。

记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。

[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。

儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。

应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。

2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

询问记录应注意以下几个方面。

（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。

（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。

（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。

因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。

与现病史有关系的疾病应注意询问。

如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。

（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。

（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。

有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。

（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。

（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。

（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。

4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。

病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。

儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。

体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。

入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊的主要原因和发病时间。

(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。

主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。

对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。

应重点扼要地加以记录。

特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。

既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。

诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。

2．预防接种史及传染病史。

3．药物过敏史4．手术外伤史，。

[系统回顾]大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。