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肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
肝破裂麻醉管理一、术前评估肝破裂是一种严重的外伤，常常伴随着失血和疼痛。
在进行麻醉管理之前，需要对患者的整体状况进行全面的评估，包括患者的年龄、身体状况、出血量、疼痛程度、肝功能的状况等。
评估的结果将直接影响麻醉方案的选择和管理策略的制定。
二、麻醉选择肝破裂患者的麻醉选择应根据患者的具体情况而定。
对于出血量较小，疼痛较轻的患者，可以考虑使用局部麻醉或区域阻滞麻醉。
而对于出血量大，疼痛剧烈的患者，则需要使用全身麻醉。
在选择麻醉药物时，应选择对肝功能影响较小的药物。
三、呼吸管理在麻醉期间，患者的呼吸功能应得到有效的管理。
对于肝破裂患者，特别是有大量出血的患者，呼吸管理的重点是保证足够的氧供和维持呼吸道的通畅。
可以通过机械通气来辅助患者呼吸，同时定期监测患者的血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压，以调整通气参数。
四、循环管理肝破裂患者常常伴有失血，因此循环管理至关重要。
麻醉医生应密切监测患者的血压、心率等循环指标，及时发现并处理循环系统的异常。
在必要时，应进行输血和输液治疗，以补充血容量和维持循环稳定。
五、血液保护肝破裂患者可能需要接受手术治疗，而手术过程中可能会产生大量的失血。
因此，血液保护显得尤为重要。
可以采用血液回收技术来回收手术中流失的血液，减少异体输血的需求。
此外，应尽可能减少手术过程中的失血和出血。
六、肝功能保护肝破裂可能对患者的肝功能造成影响，因此麻醉管理过程中应注重保护患者的肝功能。
可以通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白等措施来补充患者的血浆容量和维持正常的凝血功能。
同时，应避免使用对肝功能有损害的药物，并尽可能缩短手术时间，减少手术对肝脏的损伤。
七、术中监测在麻醉期间，应进行全面的术中监测，包括心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等指标的监测。
同时，应定期监测患者的血红蛋白和凝血功能，以便及时发现并处理异常情况。
术中监测的结果可以及时反馈患者的状况，有助于麻醉医生及时调整管理策略。
八、术后镇痛术后镇痛对于肝破裂患者至关重要，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪。
肝切除术麻醉管理
肝切除术是一种复杂的手术，需要精细的麻醉管理。
在手术前，麻醉医师需要仔细评估患者的身体状况，确定合适的麻醉方法和药物选择。
常用的麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。
药物选择方面，麻醉医师需要考虑药物的镇痛效果、镇静效果、副作用和相互作用等因素。
在手术中，麻醉医师需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等指标。
针对不同的生理变化，麻醉医师需要及时调整麻醉深度和药物剂量，确保患者的安全和舒适。
肝切除术后，麻醉医师需要继续监测患者的生命体征和疼痛程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗。
同时，麻醉医师也需要注意患者的呼吸和循环功能恢复情况，及时调整治疗措施。
综上所述，肝切除术麻醉管理是一项复杂而严谨的工作，需要麻醉医师具备丰富的临床经验和专业知识，以确保患者手术期间和术后的安全和舒适。
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第三十篇肝移植手术麻醉常规一、麻醉前准备1. 麻醉物品准备11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。
2. 麻醉前用药肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。
二、麻醉穿刺按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。
三、麻醉诱导诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。
诱导用药：芬太尼 6 (g/kg硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg琥珀胆碱 2 mg/kg哌库溴铵0.1 mg/kg诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管四、麻醉维持及术中处理麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v.25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.术中处理1. 病肝切除期（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整（3）判断是否需要静脉—静脉转流（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min）（5）尿量减少时加用速尿（6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入2. 无肝期（1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂（4）持续输注甲基强的松龙500 mg（5）静注PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg，必要时重复（6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素（7）尿量减少时加用速尿（8）继续保温3. 新肝血流再通期（1）保持体温（2）维持循环，保持血压有利于彻底止血（3）判断出血量，决定是否需要补充血制品（4）静脉输注甲基强的松龙500 mg（5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，（6）静脉注射甲硝唑0.5 g（7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱手术结束，此时应注意：1.继续升温，直至体温>35℃2.保持血流动力学稳定3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝肾功能等4.护送病员回术后监护病房肝移植术后监护治疗医嘱项目内容入ICU时诊断OLT病情危重生命体征观察和记录生命体征Q 15 min，直至平稳后改为Q 1 hr。
肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。
肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。
所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。
从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。
因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。
术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。
2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。
3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。
肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。
\u000b\u000b1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。
\u000b\u000b2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。
血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。
\u000b\u000b3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。
\u000b\u000b4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。
5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。
\u000b\u000b6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。
利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。
放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。
\u000b\u000b7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
