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PDCA循环法在手术室护理质量管理中的应用效果分析摘要：目的探讨PDCA循环法在手术室护理质量管理中的应用效果。
方法对我院2019年5月~2020年5月间接收的108例骨外科手术患者进行回顾性分析，根据护理管理方案的不同分为PDCA组以及对照组，每组各54例。
对照组实施常规护理管理，PDCA组在此基础上融入PDCA循环法，对比两组患者护理质量情况以及手术不良事件发生率。
结果 PDCA组手术护理质量评分要明显高于对照组（t=6.183，P=0.001）。
PDCA组不良事件发生率（1.85%）要明显低于对照组（13.21%）（χ2=4.986，P=0.026）。
结论在手术室护理管理过程中通过融入PDCA循环法，能够进一步提升护理质量，能够降低不良事件发生率。
关键词：PDCA循环法；手术室护理；护理质量；不良事件骨外科患者通过需要接受手术治疗，手术实施过程中的任何一个微小的差错可能会对手术结果产生直接影响，甚至造成手术失败，危及患者生命安全。
在骨外科手术室护理过程中，要求护理人员注重细节，严格按照规范进行操作，尽可能避免不良事件，为手术顺利实施提供保障[1]。
为进一步提升骨外科手术室护理质量，我院骨外科将PDCA循环法融入到了手术室护理质量管理当中，效果较好，报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料将2019年5月~2020年5月在我院骨外科接受手术治疗的108例患者作为研究对象，对其进行回顾性分析。
以上患者符合手术指征，神志清楚，智力正常，可正常交流，同意加入本次研究，已经得到伦理委员会允许。
排除手术禁忌症；认知障碍或意识障碍者；资料不全者。
根据护理管理方案的不同分为PDCA组（n=54）以及对照组（n=54）。
PDCA组当中男30例，女24例，年龄为20~68岁，平均年龄（52.44±5.21）岁；对照组当中男33例，女21例，年龄为19~67岁，平均年龄（54.11±5.66）岁。
PDCA案例模板---护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率⼀、⽴项背景“查对制度”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。
为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。
2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。
如何提⾼查对制度的落实？如何降低给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发⽣率”的质量改进项⽬。
⼆、计划阶段（⼀）现状调查1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为普通外科、呼吸科、⼉科门诊。
2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（⼆）⽬标值设定给药错误发⽣率下降⾄0.2%（三）计划1.制度①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。
②制定识别患者⾝份查检表。
③全院统⼀规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。
文章编号：ＷＨＲ２０１９０４４０１５运用ＰＤＣＡ循环管理降低住院患者跌倒发生率的效果刘媛 史小颖陕西省渭南市华州区人民医院，陕西渭南 ７１４１００【摘 要】目的：探讨ＰＤＣＡ循环在降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：将ＰＤＣＡ循环理论用于住院患者跌倒管理，比较ＰＤＣＡ循环运用前后住院患者跌倒发生率。
结果：运用ＰＤＣＡ循环住院患者跌倒发生率由０．１７‰降至０．１２‰，差异有统计学意义（犘＜０．０５）；结论：ＰＤＣＡ循环管理应用于住院患者跌倒管理，可以有效降低住院患者跌倒的发生率，从而保障患者安全。
【关键词】ＰＤＣＡ循环；住院患者；跌倒犈犳犳犲犮狋狊狅犳犘犇犆犃犮狔犮犾犲犿犪狀犪犵犲犿犲狀狋狅狀狉犲犱狌犮犻狀犵狋犺犲犻狀犮犻犱犲狀犮犲狅犳犳犪犾犾狊犻狀犺狅狊狆犻狋犪犾犻狕犲犱狆犪狋犻犲狀狋狊ＬｉｕＹｕａｎ，ＳｈｉＸｉａｏｙｉｎｇＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕａｚｈｏｕｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｗｅｉｎａｎ，Ｓｈａａｎｘｉ７１４１００［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅＰＤＣＡｃｙｃｌｅｉｎｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｕｍｂｌｅｓｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＴｈｅｔｈｅｏｒｙｏｆＰＤＣＡｃｙｃｌｅｗａｓａｐｐｌｉｅｄｔｏｔｈｅｆａｌｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｔｈｅｆａｌｌｒａｔｅｏｆｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＰＤＣＡｃｙｃｌｅｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＴｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｕｍｂｌｅｓｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅＰＤＣＡｃｙｃｌｅｗａｓｒｅｄｕｃｅｄｆｒｏｍ０．１７‰ｔｏ０．１２‰，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（犘＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕ ｓｉｏｎ：ＵｓｉｎｇｔｈｅＰＤＣＡｃｙｃｌｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｕｍｂｌｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｔｕｍｂｌｅｓｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｏａｓｔｏｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＰＤＣＡｃｙｃｌｅ；Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ；Ｔｕｍｂｌｅｓ 跌倒是指突然、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，按照国际疾病分类（ＩＣＤ １０）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：１）从一个平面至另一个平面的跌落；２）同一平面的跌倒［１］。
基于JCI标准运用PDCA降低住院患者跌倒发生率的效果观察摘要目的：探讨JCI标准下运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：成立PDCA小组，对住院患者跌倒的发生原因进行分析，确定要因，制定对策并实施，实施前后进行效果评价。
结果：运用PDCA模式降低了住院患者跌倒发生率，由实施前的跌倒发生率0.325‰降至实施后的0.165‰。
结论：根据JCI标准实施PDCA能有效降低住院患者跌倒发生率，保证患者安全，减少意外伤害，提高工作人员安全意识。
关键词 PDCA；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上[1]。
PDCA循环也称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。
我院从2016年引进JCI标准对医院进行质量管理，并于2017年4月正式通过JCI评审。
依据JCI 评审标准，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险是患者安全目标之一。
我院在患者安全管理过程中，采用PDCA循环进行降低住院患者跌倒发生率的质量改善活动，取得较好的效果。
现将实践过程报告如下。
1 问题分析1.1现状调查2016年3月至7月，我院发生住院患者跌倒例次数分别为1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒发生率为0.325‰。
2016年8月，我院成立跌倒专项质量改善小组，由护理部、医务科、后勤保障科、药剂科、营养科、临床住院医师、护士、门诊护士等多学科、多部门组成，明确职责、相互协作。
1.2原因查找PDCA小组成员一起进行“头脑风暴”，并结合临床实际，每人提出2～3条可能导致住院患者发生跌倒的原因，将这些原因围绕4大方面进行分类，寻找每一个潜在原因与结果之间的关系，整理并绘制成鱼骨图。
1.3主因确定设计跌倒/坠床发生原因查检表，由小组成员对住院跌倒事件进行投票，即每人均对各条原因进行评选，运用柏拉图进行数据分析，根据“二八”法则，确定主要原因为以下5项：①无规范化评估制度；②无系统性针对性培训；③健教知识未掌握；④设备设施不安全；⑤无持续性及时性监管系统及组织。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)采取定期评估、制定个性化护理方案、加强营养和运动等措施，提高身体素质和自我保护能力；二）陪护人员的陪护不到位，加强陪护宣教，明确陪护责任和注意事项，制定陪护计划，提高陪护人员的意识和技能；三）护士预防措施宣教落实不到位，加强护士培训，制定跌倒风险评估表和预防措施方案，定期开展跌倒宣教和演练，提高护士的意识和技能；四）病人对自身能力评估不足，加强患者宣教，明确患者的自我保护意识和能力，制定个性化的康复计划，提高患者的自我保护能力和康复效果。
以上措施已经在实际工作中得到了落实和推广，并取得了良好的效果。
五、C阶段五）、检查效果并总结经过PDCA的循环，本病区跌倒不良事件发生率得到了有效的降低，住院患者跌倒发生率达到了预期目标。
同时，护士的服务理念和服务质量得到了提升，患者的满意度和社会评价也得到了提高。
通过此次持续质量改进项目，我们认识到了自身的不足和努力的方向，也为今后的工作提供了借鉴和参考。
新病人入院时，我们需要对其进行全面的评估，针对身体虚弱、营养不良的病人，制定相关的改善计划并实施，以改善患者的健康状况。
对于头晕、消化道出血、老年人等高风险群体，我们需要指导安全的起床措施，保障周边环境的安全。
为了排除环境中易致跌倒的危险因素，我们需要加强交接班。
同时，有针对性地加强宣教，提高陪护人员的重视程度，让他们认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
我们还需要指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
如果陪护人员有变动，我们需要做好沟通交接，避免真空期的出现。
作为护士，我们需要加强研究，掌握跌倒的相关知识和预防措施。
我们要学会正确使用跌倒评估工具，并加强防跌倒措施的宣教，特别是陪护的宣教。
针对不同情况，我们要有针对性地宣教，并及时发现安全隐患，给予干预措施。
我们还需要加强跌倒高危时间的管理，特别是晚夜间及高龄陪护人员的管理，落实阿姨陪检制度。
5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大小清欠正无10其厕病病有无正不是不于等于65岁于65岁楚清常耐力5:~21::~7:他时间段所房和走廊房外常佳是人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
运用PDCA管理降低护士用药不良事件发生率尹晓红【摘要】目的:探讨PDCA循环管理法降低住院患者用药不良事件发生率的效果研究.方法:将PDCA循环管理法用于住院患者用药安全管理,比较PDCA循环管理法实施前后住院患者用药不良事件的发生率.通过组建PDCA小组,剖析发生用药错误过程中存在问题,现状调查,多方面制定改进措施、检查、处理、持续改进.结果:PDCA循环实施后住院患者用药不良事件发生率0.03‰,与实施前(0.1‰)比较差异有统计学意义(P<0.05).结论:运用PDCA循环法对降低护士用药不良事件发生率具有显著效果,可保证患者用药安全,提高了护理安全质量.【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2017(014)018【总页数】2页(P108-109)【关键词】PDCA循环;用药安全;不良事件【作者】尹晓红【作者单位】213000 常州市常州市第四人民医院外科【正文语种】中文用药安全一直是中国医院协会患者安全目标中的重要组成部分。
持续质量改进是医院质量管理的一个永恒的目标[1]，在实际的质量管理中，应用PDCA循环是持续质量改进的有效方法[2]。
2013年“患者十大安全目标”提出，提高患者用药安全，鼓励患者参与医疗安全的维护，用药安全是医疗安全的重要内容之一[3]。
药物治疗是护理工作重要的组成部分，临床药物的安全使用是保证医疗质量与患者安全的重要举措[4]。
而用药是一个复杂的过程，涉及很多环节，同时也涉及很多人，每一步都有可能发生差错。
为保障用药安全，提高护理质量，我院护理部在安全用药方面进行PDCA改进，经过采取了一系列措施后，用药不良事件发生率明显下降。
现报道如下。
1.1 一般资料选取2016年1～6月我院收治的患者9275例作为实施前组，男5101例，女4174例；年龄2～78岁，平均(57.3±11.7)岁。
将2016年7～12月收治的患者9705例作为实施后组，男5240例，女4465例；年龄3～80岁，平均(57.6±11.2)岁。
5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起度二季10121101007度533100101115三季度神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0111141060二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表人数347061115232074325经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
主要根因分析：抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：第5项：将常用物品放在可触及位置，37%93%会使用呼叫器第6项：湿性拖地后走动12%96%12%98%第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅12%100%第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
D阶段——拟定措施并实施1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；3、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。
经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总分析，掌握率为95%，9月未再发生跌倒不良事件久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲600防护措施不到位600睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾601私人物品未收纳导致过道不通畅600湿性拖地后走动601将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器600相关宣教不到位600改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图：改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：A阶段——处置通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为0。
1、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。
2、所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到100%。
3、二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。
改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。
附件1跌倒坠床宣教流程一.目的希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。
二、定义1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。
2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。
三、应急预案1患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。
2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。
3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。
4、视病情协助医生进行分级处理一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处置者。
处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。
二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏器损伤及意识障碍等症状。
处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。
三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严重影响患者治疗及造成住院天数延长。
处理：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。
b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救措施，并严密观察生命体征的变化。
5、科主任、护士长报告，必要时报告院总值班。
6、助医生通知患者家属。
7、记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。
填写不良事件报告单并上报。
四、预防跌倒措施1、病人及家属病人有跌倒的危险。
2、知家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护士联系。
3、病人及家属关于药物作用的注意事项。
4、合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋。
5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”，即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压，特别是夜间。
6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。
7、病人使用病房及卫生间扶手。
8、用物放置病人易取处，教会使用呼叫器。
9、给予便器，床上（边）大小便。
10、床档、使用约束带、使用助行器。
11、要时协助病人上、下床，协助病人如厕。
12、免地面积水、湿滑，消除床旁及通道障碍。
13、调至合适高度；及时锁上病床及轮椅的轮轴。
五、宣教流程1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义等。
指导病员及家属掌握预防跌倒坠床的措施，见前面第四点；示范预防跌倒坠床的动作和操作，评价效果。
2、据跌倒坠床评分选择再次评价的时间，并做好记录。
六、流程图附件2：预防跌倒宣教单1.请告知护士您曾经跌倒/坠床的原因，以便做好相应的预防；2.当您服用一些特殊药物如镇静安眠药等感到头晕不适时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒/坠床；3.恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防跌倒/坠床。
若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒/坠床；4.当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束；5.请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞；6.请穿防滑鞋，切勿打赤脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋；7.若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒；8.病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒/坠床；9.当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士；10.若不慎跌倒/坠床，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。
用药错误P阶段——现状调查随机抽查神经内科四个病区护士查对制度的落实情况（每周2次，全月共32次）检查，统计情况如下：神经内科护理查对制度落实专项检查表——用药错误查对专项督查表调查结果：2015年8月份共四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是55分。
目标设定：改进前护理查对落实达标率为93.4%，腕带标识制度为93.75%，制度流程96.9%，设定目标为改进后落实比率持续上升，最终达到医院质量管理目标100%依上图所示不足之处，进行根因分析讨论，原因如下：原因分析：对查对制度不重视，操作前未严格执行查对制度，身份识别方法不正确，存在侥幸心理。
1、加强查对制度的落实：重新认真学习用药制度及流程，在制度掌握同时，规范静脉用药和口服药发放的操作流程别是外出患者口服药的管理，在护理工作中端正思想，严格执行三查七对制度；2、责任护士和值班护士工作中要严格要求自己，明确各自的职责，切忌主观臆断，存侥幸心理；3、强化细节管理，工作中要有重点，做到统筹安排，同时严格要求自己，认真巡视病房，发现问题及时处理；4、护士长定期检查考核，定期组织科室讨论问题查找原因，采取针对性整改措施，提高护理服务质量。
D阶段——拟定措施并实施1、护士长组织科室学习查对制度、身份识别制度、给药流程及发生错误后的的应急处理方法。
（自学）2、护士操作前严格执行身份识别制度及查对制度，邀请患者共同参与核对。
3、对用药错误进行应急演练，争取人人掌握；新职工要主动学习并熟悉各种药物，医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必须严格落实双人查对，导师严格带教，掌握工作方法；4、严格执行交接班流程，交接班时认真查看病房及病人，掌握患者的治疗和去向；5、严格实习带教，“放手不放眼”，确保患者安全。
C阶段——效果确认通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后9月份查对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈持续上升状态：调查结果：2015年9月四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是41分。
2015年神经内科用药八九月安全监测专项督查结果有明显提高，同期指标对比分析如下：腕带识别落实制度流程检查项目查对制度落实八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A阶段——处置针对存在的问题和解决方法，形成标准：1、根据不良事件发生的类型制定相应的护理查对制度专项督查表；2、二级指控及护士长严格落实每周两次查对制度专项检查并持续监控，每月进行监测并做好信息反馈；3、护士长每月组织全科室成员召开护理安全讨论会，对存在的问题查找原因，采取针对性的整改措施，杜绝用药误等不良事件发生，确保护理安全。
