护理文书书写质量检查表

主持部门：护理部督查科室：儿科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12408患者入院后未在2小时内评估。

12671、12776、12444、12789符合护理文件书写规范。

整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12717 12768 12791 12802均符合护理文件书写规范。

12689体温单：体重空项。

整改意见继续加强护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题11503高热患者降温后未标识、12050体温单出入量空项12819 12286 12349 符合护理文件书写规范。

整改意见 严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12514体温单血压空项、12535体温单身高空项 12811体温单出入量空项12733 12822均符合护理文件书写规范。

整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目县人民医院护理质量管理督查反馈表主持部门：护理部督查科室：內一科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12773高热患者降温后标识，12047用药后未动态评估12537 12823 12694均符合护理文件书写规范。

护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。

分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。

护理文书检查表模板护理文书检查表模板
日期：___________________
患者姓名：___________________
检查项目核对
1. 住院总结：
- 完整性
- 逻辑性
- 专业性
2. 护理记录：
- 护理基础信息完整性
- 护理观察项目准确性
- 护理措施落实情况
- 护理效果评估
3. 护理计划：
- 目标明确性
- 落实情况
- 界定时间和措施
4. 出入量记录：
- 准确性
- 每天总结准确性
5. 器械使用记录：
- 器械名称
- 消毒情况
- 使用情况
- 状态检查
6. 输液记录：
- 输液种类准确性
- 输液量准确性
- 输液速度调整情况
7. 药物使用记录：
- 药物名称准确性
- 药物剂量准确性
- 给药途径
8. 体征观察记录：
- 体温观察准确性
- 血压观察准确性
- 脉搏观察准确性
- 呼吸观察准确性
9. 饮食记录：
- 摄入量准确性
- 限制性饮食执行情况
- 特殊饮食需求执行情况
10. 移动记录：
- 平衡能力评估准确性
- 辅助工具使用情况
- 护理人员协助情况
11. 巡视记录：
- 巡视频率
- 巡视内容准确性
- 异常情况处理情况
备注：_________________________ 检查人签名：___________________。

山东医学高等专科学校附属眼科医院
护理文书专项检查表
科室：护士长：检查时间：检查者：总分：100分得分：分注：1.现场检查前9项，各项护理文书填写内容完整、规范、清晰、无涂改，打“√”，得1分；填写内容不完整，打“×”，不得分。

2.提问护士，依靠掌握全面与否给予相应赋分，回答全面得5分、部分1-4分，回答少许不得分。

结果统计：
1.体温单填写合格率： 6.跌倒坠床评估合格率：
2.医嘱单合格率：7.压疮风险评估合格率：
3.交班报告书写合格率：8.围手术期护理记录评估单合格率：
4.护理入院评估单填写合格率：9.手术请点单合格率：
5.健康教育记录单填写合格率：10.护理文书书写合格率（检查项目得分/总分值）：
护士长签名：
修订日期：2015年1月5日第3次修订修订部门：护理部。