护理文书书写检查表

护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。

分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。

X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。

(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。

(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。

(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。

若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。

(3分) 10分现场查阅。

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年1月31日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。

10漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、准确（入院日期无-0.2，年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.2,辨证分型无填-0.2，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-0.2）-1 9四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。

30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

形态评估错误-0.5，皮肤黏膜，睡眠评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1.5 28.5心里社会评估真实、无涂改、粘刮。

20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。

20一项未评估扣0.5分护理要点内容评估不正确。

-1 19 入院评估表完成及时。

20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -5 95检查人：王会丽护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年28日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。

10 漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、欠准确（年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.4,辨证分型无填-0.4，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-1）-2 8四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。

30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

形态评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1 29心里社会评估真实、无涂改、粘刮。

20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。

20一项未评估扣0.5分20 入院评估表完成及时。

20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -4.5 96.5检查人：王会丽。

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院护理文件书写督查表（体温单）编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写督查表（体温单）编号：患者护理·基础护理·护理文件·（8.1）组稿者：审核者：批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.13 2E32E 1E项目督查标准分值频次（以口腔温度为标准）3．体温≥39℃，每4小时测量1次3* 4．体温在38.0～38.9℃，每天测量4次（06∶00—10∶00—14∶00—18∶00）3* 5．体温在37.5～37.9℃，每天测量3次（06∶00—14∶00—18∶00）2* 6．病危患者测量体温每天4次，若体温≥39℃，每4小时测量1次2* 7．下一次体温测量的次数和时间点，以最后1次体温为准3* 8．发热患者体温测量至正常，此处正常是指每日3次，连续3天正常2* 9．手术后患者如发热，按发热患者规定频次测量；如体温正常，则每日测量3次（06∶00～14∶00～18∶00），连续3天2 10．手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏1次2表格内各项目填写1．日期填写正确：每页第一天写年、月、日，其余6天只写日；如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日2 2．住院日数填写正确2 3．手术（分娩）后日数填写正确：手术当日为“0”，手术次日为“1”，依次填写至14日；在14日内行第2次手术，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写；同一日两次手术者当日标记为“0/0”，次日为“1/1”，依次填写至“14/14”3*4．入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间填写正确：在40~42℃间纵行填写，使用24小时时间制，整时加“零分”，用中文书写；患者急诊入院，直接进手术室，按入院、手术、回室的顺序填写，入院时间为住院通知单上时间，体温在回室时测量；手术时间第一台手术原则上以医生开立时间为准，接台手术以离开病房时间为准35．出入量记录日期以终点日期为准，如10月15日07∶00~10月16日07∶00，24小时出入量记录在10月16日一栏2 6．入量记录正确3 7．排便次数原则上每天记录1次，记录前一天14∶00至当天14∶00时的排便次数；新患者入院时间超过14∶00当日不记录，如有异常，在首次护理记录中体现；外出或请假患者当日不记录排便次数；拒测体温的患者需记录排便次数；患者短时外出、检查、治疗、手术回室后需补记排便次数28．无排便者，以“0”表示。