锁骨下静脉穿刺图示

预防
手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性

手部清洁

1977以来, 共有7项前瞻性研究 显示, 改进手部清洁能够显著减 少各种感染并发症
Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312
JAMA 2001, 286: 700-7
每日评估留置导管的必要性
将评估拔除插管必要性作为每日检 查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便 医生进行决策

并发症----神经和淋巴管损伤
原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,
损伤臂
丛神经
表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
定位

胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位

去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
DTD对于诊断CRBSI的意义

结果

与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. 4 min; P < .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值
敏感性,
88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)

胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，
损伤致乳糜胸
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI）
• 明确的导管相关性血行性感染: –导管培养阳性(半定量或定量) –拔除导管前外周血培养阳性 –两者为相同微生物
JAMA 2001, 286: 700-7
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目 标的一部分
• 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生 进行决策
并发症----神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经
* 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 * 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选
– 60%的机会发现细菌定植
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690

•严重时出现休克 体处理。
1.严格无菌操作技术；
2.无菌纱布或敷料覆盖 穿刺部位，并按时更换；
3.及时拨除导管； 4.使用抗感染导管； 5.有效固定导管；
6.注意输液器材和液体 未受污染。
导管相 关栓塞
•导管不通畅；
•穿刺部位水肿；
•栓塞症状如疼痛、 水肿、皮肤颜色和 温度改变
1.拨除导管；
1.避免使用过硬的导管
2.对不熟练的术者应
分下垂，眼球内陷。
有人指导。
急性并发症的预防及处理（4）
并发症
导管位置 放置错误 或导管头 端异位
表现
处理
•输液时耳或颈部有
疼痛感；
重置导管。
•中心静脉压不正常； 最常见
•穿刺点有液体漏出；
•可能导致心律失常。
气胸 血胸
•呼吸时疼痛，胸壁 1.给氧；
运动幅度变小； 2.胸腔引流；
留置期并发症的处理和预放（1）
并发症
表现
处理
预防
导管相 关性感 染
•局部皮肤红斑、触 1.对可疑病例行导
痛，有渗出物
管细菌培养，阳
•渗出物、导管或血 性者更换导管；
细菌培养呈阳性； 2.直接更换导管
•无明显原因的发热、3.用感染菌敏感的
寒 战 、 头 痛 、 恶 心 、抗菌素治疗
高通气等；
4.根据个案情况具
固定于胸壁上，
穿刺步骤（1~4）
中心静脉插管并发症
急性并发症
空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸
留置期并发症
导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤
急性并发症的预防及处理（1）

锁骨下静脉穿刺图
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头

立长期血管通路的病人群体。
锁骨下静脉穿刺技术的发展将为 临床实践提供更多的选择和可能 性，有助于提高医疗质量和病人
的治疗效果。
谢谢观看
X光片可见导管在锁骨下静脉内位置良好，无打折、移位等情 况。
X光片可观察到导管与周围组织的关系，以及有无并发症发生 。
04
锁骨下静脉穿刺注意事 项
严格无菌操作
穿刺前应进行严格的皮肤消毒， 确保无菌环境，以减少感染的风
险。
穿刺过程中使用的器械和敷料应 保持无菌状态，避免交叉感染。
穿刺后应定期更换敷料，保持穿 刺部位的清洁和干燥。
02
锁骨下静脉的壁薄，内弹性膜少 ，易扩张，便于穿刺。
锁骨下静脉穿刺的适应症
需要长期输液、中心 静脉压监测的患者。
需要进行中心静脉压 监测、心导管检查等 特殊检查的患者。
需要进行血液透析、 血液滤过等治疗的患 者。
锁骨下静脉穿刺的禁忌症
01
02
03
04
患者存在严重的凝血功 能障碍，不能进行穿刺。
锁骨下静脉穿刺可以迅速建立静脉通道，对于休克、严重脱水的病人，能够快速补 充血容量，稳定生命体征。
在紧急情况下，锁骨下静脉穿刺可以作为紧急气道管理的辅助手段，为病人争取宝 贵的抢救时间。
在肿瘤病人化疗中的应用价值
肿瘤病人需要进行周期性化疗，而化疗药物对血管有较大的刺激作用， 锁骨下静脉穿刺可以减轻药物对血管的刺激，减少静脉炎等并发症的发 生。
空气栓塞表现为呼吸困难、发绀、意识丧 失等症状，严重时可导致死亡。处理方法 包括立即停止操作、吸氧等，严重时需心 肺复苏。
06
锁骨下静脉穿刺的临床 应用价值与展望
在危重病人救治中的应用价值
危重病人常常需要快速、可靠的血管通路来进行补液、输血和给药等治疗，锁骨下 静脉穿刺可以提供一条安全、有效的途径。