上肢神经阻滞

肌间沟—腋路联合臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用目的研究肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞在患者上肢手术中的神经阻滞效果。

方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～60岁，无明显臂丛神经阻滞禁忌证，拟行上肢手术的患者120例，随机平均分为3组：斜角肌间沟法组（A组）、腋路法组（B组）、肌间沟-腋路联合法组（C组）。

3组均使用0.5%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合局麻药液25～40 mL。

比较3组间阻滞效果、阻滞持续时间、不良反应情况及麻醉满意度。

结果臂丛各支神经阻滞完善时间C组短于A、B组，且阻滞时间显著延长，主要分支阻滞完善率C组高于A、B组，C组未出现任何并发症，阻滞满意度提高。

结论肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞法阻滞效果完善，可以满足各种上肢手术的需要。

标签：臂丛神经阻滞；肌间沟-腋路联合；上肢手术；临床应用臂丛神经阻滞术解剖标志定位简单、操作简便，广泛应用于上肢手术麻醉。

臂丛神经阻滞有多种入路方法，其中的斜角肌间沟法和腋路法体表解剖标志相对较容易定位、并发症发生率低，在临床中应用普遍。

但因臂丛神经的组成和分支分布的复杂性，单一的肌间沟法或腋路法虽各有优势，效果却往往难以达到整个单侧上肢尤其是前臂手术的麻醉阻滞完善要求，常出现尺侧或桡侧阻滞不全，止血带反应明显等现象[1]。

现通过研究在患者上肢手术中肌间沟法联合腋路法臂丛神经阻滞与单一入路阻滞方法的临床效果进行比较，验证联合法神经阻滞的效果。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～60岁，无明显臂丛神经阻滞禁忌证，拟行上肢手术的患者120例，其中前臂双骨折手术27例，尺骨鹰嘴骨折手术25例，肱骨中下段骨折手术23例，断指（腕、掌）再植手术4例，前臂肌腱离断手术41例。

随机平均分成3组：斜角肌间沟组（A组）、腋路组（B组）、肌间沟-腋路联合组（C组）。

1.2 麻药配伍3组均使用0.5%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合局麻药液25～40 mL[2]。

锁骨上臂丛神经阻滞（超声引导）应用于重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的价值分析发表时间：2018-04-20T13:39:42.273Z 来源：《心理医生》2018年9期作者：董小波[导读] 分析于重症老年患者上肢骨折手术麻醉中应用锁骨上臂丛神经阻滞（超声引导）临床价值。

董小波（射洪县人民医院四川射洪 629200）【摘要】目的：分析于重症老年患者上肢骨折手术麻醉中应用锁骨上臂丛神经阻滞（超声引导）临床价值。

方法：根据乱数表法择取2017年1月—2017年11月本院收治的30例行上肢骨折手术老年患者展开对比实验。

予以对照组传统针刺异感法，实验组则采取超声引导法。

对比二者麻醉效果。

结果：实验组麻醉完成时长、神经阻滞起效时间和其持续时长等各项临床参数均明显优于对照组（差异均有P<0.05）。

结论：于重症老年患者上肢骨折手术麻醉中应用锁骨上臂丛神经阻滞（超声引导）可有效缩短麻醉时长和神经阻滞起效时间，延长神经阻滞持续时长。

【关键词】锁骨；臂丛神经阻滞；老年；上肢骨折；麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）09-0179-02老年上肢骨折麻醉术中行臂丛神经阻滞不仅要求适量局部麻醉药浓度，还要准确神经定位[1]。

以往临床中多采取神经刺激或解剖学辅助定位，然此二种模式不仅具有较高的神经损伤率，且其阻滞失败率较高。

针对此，本文将以2017年1月—2017年11月本院收治的30例行上肢骨折手术老年患者为研究对象，就锁骨上臂丛神经阻滞（超声引导）在其中的临床价值展开简要实验对比分析，详情报道如下。

1.研究对象资料与方法1.1 研究对象一般资料根据乱数表法择取2017年1月—2017年11月本院收治的30例行上肢骨折手术老年患者行对比实验。

实验组14例患者中，9例为男性患者，另5例为女性患者；患者年龄67～86岁，平均年龄（72.87±2.39）岁。

对照组16例，其中，10例为男性，6例为女性；年龄68～85岁，平均年龄（71.90±1.77）岁。

神经阻滞操作规范一麻醉科接到手术通知单后由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。

二术前准备术前访视患者掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。

介绍麻醉方案、安全措施及注意事项和麻醉前病人的准备并麻醉前谈话和签字。

行术前用药。

三麻醉前准备1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路备用、全套气管插管用具.2、药品：局麻药（略）静脉麻醉药（略）急救药品（略）3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。

4、建立静脉通路。

5、核查病历6、查对：A.三方查对患者姓名、住院号、科室、诊断、手术方式及部位、术前用药及麻醉方法等B.药品查对：名称、剂量等C．麻醉机等器械的再次检查。

麻醉医生的手部消毒。

四麻醉操作（一）臂丛神经阻滞1、锁骨上径路①病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍向后仰并转向对侧（呈45）②穿刺点定位：锁骨中点上方1cm。

③操作方法：局部皮肤常规消毒。

持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找易感；出现异感后，即停止进针固定针头，回抽注射器无血或气体，则注射局麻药。

倘若多次寻找，不见异感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同样回抽注射器，无异常发现，即注局麻药。

退出针头，轻轻按压注射区。

④注意事项：避免损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。

2、肌间沟径路①病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。

②穿刺点定位：显露胸锁乳突肌，其后依次为前斜角肌和中斜角肌；前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙，即斜角肌间隙（肌间沟）。

该间隙与环状软骨水平线的交点，是为穿刺点。

③操作方法：局部皮肤常规消毒。

持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破椎前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑脊液，固定针头注射局麻药。

头部1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。

沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。

2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。

第第第药。

8.耳颞神经阻滞麻醉在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm 处，触到颞浅动脉的搏动。

在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm.9.眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。

10.颏神经阻滞麻醉经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45度。

颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。

颈部神经阻滞途径:1.颈丛浅支阻滞途径仰卧位、去枕，头偏向对侧。

在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。

2.颈丛深支阻滞途径ⅱ. C 2、C 2横。

处进 5. 星状神经节阻滞麻醉临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm 与前正中线外侧1.5cm 相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。

常可出现Horner 综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并发症。

脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法①部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致②层次：皮肤 → 浅筋膜 → 深筋膜 → 棘上韧带 → 棘间韧带 → 黄韧带 → 硬膜外隙(2)旁正中穿刺法①部位：正中线旁1.5～2.0cm②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙（再进针→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙）2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)①穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之间②层次：硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45°角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5°角进针，女性成15°角进针)，向前进针（T1~4）﹣3=Moore深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入3~5cm，出现异感后注入局麻药。

2020年华医网继续教育答案-1789-超声引导下的神经阻滞和中心静脉穿刺进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)超声引导的上肢神经阻滞
1、关于臂丛阻滞—腋路的适应症（）下列哪项正确
A、前臂、足
B、下肢、手
C、大腿、手
D、前臂、手[正确答案]
E、足
2、臂丛阻滞—肌间沟的适应症，通常选取（）
A、肩部、下肢、前臂
B、胸部、颈部、前臂
C、肩部、上臂、前臂[正确答案]
D、肩部、前臂、小腿
E、以上都不对
3、关于臂丛阻滞—锁骨上的目标，下列哪项正确（）
A、腹腔干
B、神经干、分支[正确答案]
C、神经末梢
D、神经轴突
E、以上都不对
4、臂丛阻滞—肌间沟的定位是（）
A、前后斜角肌之间，C6水平
B、前中斜角肌之间，C6水平[正确答案]
C、前中斜角肌之间，C8水平
D、前中斜角肌之间，C2水平
E、前中斜角肌之间，C9水平。

中医中药 中外健康文摘临床医师　2008年5月第5卷第5期　W orld Health Dige stM edica l Pe ri odica l 神经阻滞用于上肢骨折病人的手法复位■李绍臣兰天姜长林(黑龙江省大庆油田总医院　163001)【摘要】一部分上肢急性骨折病人可以进行的手法复位。

以往进行手法复位的时候不给病人麻醉的,病人强忍疼痛进行治疗,常常需要他人帮助,这时病人忍受着疾病的痛苦,而家属忍受着精神上的痛苦。

将神经阻滞用于上肢急性骨折病人的手法复位,既能够减轻病人的痛苦,又能够提高手法复位的成功率。

【关键词】上肢骨折;手法复位;神经阻滞【中图分类号】R274.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)-05-0094-11　一般资料来本院科骨科就诊的52例骨折患者,所有病人均诊断明确,无复合伤且无呼吸循环系统紊乱,根据X线报告是手法复位的适应症。

男21例,女31例;年龄8～56岁,病程为30m in～4h。

其中锁骨骨折9例,尺桡骨骨折23例,桡骨骨折20例。

上述病例随机分为对照组和观察组(神经阻滞组)。

对照组29例,观察组23例。

2　治疗方法1.对照组:没有镇痛治疗。

2.观察组:本组病人给予神经阻滞[1]镇痛,方法如下。

尺神经阻滞:在尺骨鹰嘴处用1%利多卡因5m l阻滞尺神经。

桡神经阻滞:在桡神经沟处用1%利多卡因5m l阻滞桡神经。

以上两种阻滞在操作时注意寻找异感,若没有异感将药物注射到骨面也可,此两种阻滞用于桡骨骨折或/和尺骨骨折。

肩胛上神经阻滞:在患侧肩胛切际处注入1%利多卡因10m l,可以不必寻找异感,用于治疗锁骨骨折。

3.观察组病人给予基本的生命体征监测,包括血压和SPO2监测。

在神经阻滞10min后开始手法复位。

4.疼痛评估及疗效标准在操作完成后对操作时的疼痛进行评分:用“疼痛视觉模拟评分法(VA S)”评估治疗后疼痛的程度。

具体做法是,用自制的10c m长的尺为标尺,尺的一端为0,既无痛另一端是极痛为10。

上肢神经阻滞定位上肢的动脉与同名深静脉伴行，可在臂内侧、肘窝及腕部触及动脉脉搏。

浅静脉位于前筋膜内，易于显露。

临床常常施行上肢血管穿刺插管，用作诊断治疗。

上肢的神经为臂丛神经分支，可通过药物阻滞，达到麻醉或镇痛目的。

腋区臂丛阻滞途径喙突下臂丛阻滞途径：臂丛在喙突内下方通过胸小肌深面时，内侧束、外侧束和后束围绕在腋动脉第2段周围，在腋鞘内的位置比较集中，同样容量的局麻药物途经此途径注入，比经腋路注入阻滞的范围更广泛，效果也更好。

喙突下臂丛阻滞的穿刺点位于喙突下2cm，相当于三角肌胸大肌间沟处。

与皮肤垂直进针，然后向下、外侧并向后倾斜10°左右推进，经皮肤、浅筋膜，穿胸大肌、胸小肌，出现两次减压感或患者出现上肢异感，表示已穿胸小肌到达腋血管周围。

此时可见针体随动脉搏动而摇摆，即可注入局麻药物。

腋路臂丛阻滞途径：又称腋血管旁阻滞法。

操作时令患者仰卧，臂外展90°，旋外，屈肘位。

于胸大肌与背阔肌止端间触及腋动脉，在腋窝顶寻找到腋动脉最大搏动点，作为穿刺点标志。

左手示指固定动脉，在指尖前方向肱骨方向刺入，穿过腋筋膜，继续刺破腋鞘有落空感，此时放开可见针体随动脉搏动而摇摆，说明置针位置正确，抽吸无回血即可注入局麻药。

经腋动脉上方注药，麻醉肌皮神经、正中神经的效果较好，经腋动脉下方注药，可获得尺神经、桡神经及前臂内侧皮神经较好的麻醉效果。

肩上神经阻滞在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角线上距交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入4~5cm 即达肩胛切迹，有异感后注入局麻药物。

肌皮神经阻滞肌皮神经干阻滞：阻滞肌皮神经干的途径同腋路臂丛阻滞，进针后在腋鞘上方进入，直至喙肱肌，注入局麻药。

前臂外侧皮神经阻滞：阻滞肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经时，进针点位于肱骨内、外上髁连线水平，在肱二头肌肌腱外侧，直刺触及骨质后呈扇形方向注入局麻药物。