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石氏伤科：审因论治腰痛石氏伤科乃我国骨伤科一大流派，相传甚久，闻名遐迩。
今石氏伤科第四代传人石抑山教授，在继承祖传经验的同时，又博采百家之长，进一步开拓、创新、丰富、发展了石氏伤科学术思想。
尤其是在他四十余年的伤科临床理伤治痛方面，积累了丰富的经验，而其内治腰痛，只仅仅是其中一个方面，体现其流派的某些特点。
一审因论治与腰痛立法审因论治就是以病证的临床表现为依据，也就是运用整体观点，分析疾病的症状、休症来推究病因，从而提供治疗用药的根据。
先生认为腰痛立法，首先要明确腰痛所发生的原因，然后才能够“审因论治，辨证立法” 。
他说腰痛的原因历代医家都曾有过阐述。
从脏骑关系而言，《素问·脉要精微论》云：“ 腰者，肾之府，转播不能，肾将惫矣。
” 说明肾虚腰痛的特点。
从经脉关系而论，足厥阴肝经、足少阴肾经入腰，足太阳膀胱经、督脉抵腰。
如〈医灯续焰》(清·王绍隆)日：“腰痛者，足之六经病也。
足三阳从头走足，足三阴从足入腹，各经受邪，则随各经之所过者为痛，与头心为痛之义略同，而手之六经不与焉，以手经不至于腰也。
” 巢氏〈诸病源候总论〉(隋·巢元方)把腰痛病证之因概括为五个方面：“一日少阴，少阴肾也，.....阳气伤，是以腰痛，二日风痹，风寒著腰是以痛；三日肾虚，役用伤肾是以痛，四日暨腰堕坠，伤腰是以痛；五日寝卧湿地是以痛。
”《证治准绳〉(明·王肯堂)认为腰痛之因“有风、有湿、有寒，有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。
”《景岳全书》(明·张介宾)对腰痛进行了全面论述，指出“盖此证有表里虚实寒热之异。
” 并精辟地分析说：“腰痛证凡悠悠戚戚屡发不已者肾之虚也，遇阴雨或久坐痛而重者湿也，遇诸寒而痛或喜暖而恶寒者寒也，逊诸热而痛或喜寒而恶热者热也，郁怒而痛者气之滞也，忧愁思虑而痛者气之虚也，劳动即痛者肝肾之衰也，当辨其所因而治之。
”又说：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在藏则属肾气，而又为冲任督带之要会。
下腰痛机制及康复策略浙江医院康复科章睿下腰痛概述•下腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。
在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。
•下腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。
可能导致下腰痛的四个环节1.1.腰部组织结构的损伤及继发的病理变化腰部组织结构的损伤及继发的病理变化2.2.感觉传入系统的病理改变感觉传入系统的病理改变::传入系统的病理改变：痛觉过敏（放大的痛觉反应）、触摸痛（非有害性刺激引发的疼痛），如脊髓损伤、截肢后。
由于中枢神经系统的可塑性，当疼痛刺激高强度（持续、密集）的传入脊髓背侧神经元，这些神经元逐渐形成了敏感化神经元，机械性刺激感受器接收的阈下传入信号变为痛性刺激化神经元，机械性刺激感受器接收的阈下传入信号变为痛性刺激..3.3.大脑认知的改变：痛觉大脑认知的改变：痛觉““记忆记忆””4.4.情绪改变：焦虑与抑郁情绪改变：焦虑与抑郁下腰痛病因分类由严重疾病的“红色预警”所致（2%2%））• 1.1.由严重疾病的“红色预警”所致（•如：肿瘤、感染、骨折、其他（马尾•综合症、脊柱外因素等）10%））由神经根受压所致（＜10%• 2.2.由神经根受压所致（＜由“非特异性”机械因素所致（8585--90%90%））• 3.3.由“非特异性”机械因素所致（非特异性腰痛•--------非特异性腰痛非特异性腰背痛•起源于骨骼肌肉的机械性腰背痛，疼痛感受器位于：骨、关节突关节、肌肉、结缔组织、骨膜、椎间盘第三层纤维环和血管周围组织。
神经根和脊髓没有受累，没有恶性病变和椎体外病变的证据。
新的认识•除了明确的椎间盘压迫、中重度椎管狭窄以及神经根受压，经根受压，LBP LBP（（low back pain)low back pain)与多数病理解与多数病理解剖学（剖学（MRI MRI、、X 线）检查的相关性差，包括椎间盘膨出、椎间关节退变、终板改变及轻度脊椎前移。
收稿日期:2003-04-10;修订日期:2003-06-08作者简介:胡永善(1948-),男,江苏籍,主任医师,教授,博士生导师研究方向:运动的中枢性控制与周围性影响的研究 专家笔谈下腰痛的生物力学特点及康复胡永善(复旦大学附属华山医院康复医学科,上海 200040)摘要:下腰痛为临床常见病,尽管其病因复杂,但生物力学的改变始终是一重要原因,下腰椎及其周围组织的生物力学改变无可避免地导致组织病理、生化、解剖等方面的问题,并互为因果,导致下腰痛迁延难愈和反复发作。
椎间盘力学特性的改变、椎间盘退变以及椎间盘的突出等与下腰痛的发生直接相关;脊柱运动环节中小关节突生物力学特点的改变,后关节紊乱及由此而引起的不稳定因素对于下腰痛的发生发展,以及预后都有着重要的影响,此外,腰腹肌的稳定性对于下腰痛预后有着重要的作用。
可见下腰痛的康复治疗必须立足于下腰椎及其周围组织的生物力学改变和变化。
关键词:生物力学;下腰痛;小关节;后关节紊乱;椎间盘突出中图分类号:R681 53 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2004)02-0073-03前 言下腰痛为临床常见病,尽管其病因复杂,但生物力学的改变始终是一重要原因,下腰椎及其周围组织的生物力学改变无可避免地导致组织病理、生化、解剖等方面的问题,并互为因果,导致下腰痛迁延难愈和反复发作,因此,有必要重温一下下腰痛生物力学的一些特点,并制定相应的康复对策。
1 腰椎间盘生物力学特点及其与疼痛的关系1 1 椎间盘力学特性的改变椎间盘维持着中轴骨髂的正常功能,通过相邻的椎体来稳定脊柱并维持其排列。
椎间盘允许椎骨间相互运动,从而使脊柱具有柔韧性,同时还可以吸收分布到脊柱上的纵向载荷和能量,其结构决定了它具有这多种功能[1,6,7]。
椎间盘的生物力学功能不仅仅取决于纤维环和髓核,也取决于软骨终板。
正常椎间的力学功能可总结如下:髓核在静态载荷下主要作为一种液体产生较大的流体静力学压力。
脊柱的生物力学生物力学：脊柱是人体的中轴，由脊椎骨、椎间盘、椎间关节和椎旁各关节、韧带及肌肉紧密连结而成。
椎管是各脊椎的椎孔连贯而成，内容脊髓。
成人整个脊椎从正面观为一直线，从侧面观分为四个弯曲，颈部向前屈凸，胸部向后凸，腰部向前凸，骶部向后凸。
这些弯曲是适应人体直立行走的姿势，在生长发育的过程中逐步形成。
初生婴儿脊柱是向后凸成弧形的，随着可以抬头及起坐，颈部前凸即逐步出现，胸部后凸也显得明显，等到学会行走后，颈部和腰部的向前弯曲才显著发展形成。
脊柱的功能为：支撑体重、传递重力；保护脊髓和神经根；参与形成胸腔、腹腔及骨盆腔；支持和附着四肢与躯干联系的肌肉和筋膜。
脊椎的生理生物力学脊椎有前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转的运动功能。
髓核成为杠杆作用的支点。
由于生理弯曲的存在，胸椎椎间盘髓核在中间，而颈椎及腰椎髓核偏后。
其髓核前方纤维环较后侧强而厚，前纵韧带亦较后纵韧带强而有力，当仰头伸腰时，椎间盘后方受挤压，髓核向前移动，反之，低头弯腰时，髓核向后推挤。
如用力过度，后纵韧带和后方纤维环易发生损伤破裂，而使髓核发生突出，尤其在椎间盘发生蜕变的基础上更易发生椎间盘突出。
由于脊椎各段的关节面排列方向不同，其旋转轴心亦各异。
后关节面颈椎近似水平面，胸椎呈冠状面，而腰椎呈矢状面。
同时由于各段椎间盘中髓核位置不同，在脊柱运动时颈部和腰部旋转的轴心位于椎管后部和椎板联合处，胸椎的旋转轴位于椎间盘中心。
脊椎的病理生物力学：整条脊柱以颈、腰段活动度最大，故较易受伤。
因胸椎有肋骨胸廓的支撑，受伤机会相对较少，但人们用双臂劳动，肩胛区软组织劳损则相对较多。
当老年颈椎胸椎椎间盘蜕变而引起椎间失稳时，肩胛区软组织劳损即加剧，下颈上胸段脊椎失稳易发生脊椎错位，继而引起内脏功能障碍。
颈椎处于负担较大重量的头颅与活动较少的胸椎之间，活动度大又要支持头部平稳，故易致劳损，由以下位颈椎多见。
腰椎亦处于较稳定的胸椎与骨盆之间，为人体之中点，在运动中受剪性应力最大，并在脊柱形似宝塔的结构中处于基底部位，承受重力最大，故亦易受劳损。
腰部推拿手法的生物力学研究下腰痛是十分常见的一类疾病，它住院、、手术和工作能力是导致就医、、住院是导致就医丧失的重要原因之一丧失的重要原因之一。
在美国每年因下腰痛而支付的医疗费和丧失劳动能力的补偿费用高达500亿美元亿美元。
腰椎间盘突出症及相关疾病乃是引起下腰痛的重要病症与来源下腰痛的重要病症与来源，，手术治疗曾在几十年间被推崇曾在几十年间被推崇，，但大多数病例只需非手术方法即可见效，，而整骨推只需非手术方法即可见效拿疗法是非手术治疗方法的重要组成部分。
非手术疗法大多没有经过严成部分格的实验证明，治疗效果有待提高，，格的实验证明，治疗效果有待提高治疗机制不甚清楚。
为此本研究运用现代生物力学的手段对腰部推拿手法的治疗机制进行研究。
手法的治疗机制进行研究。
本研究第一部分为应用生物力学的方法，模拟不同腰部推拿手法，，比的方法，模拟不同腰部推拿手法较其腰椎内部的变化。
研究方法为标本固定于生物力学材料实验机（（MT 标本固定于生物力学材料实验机S）应用计算机定量控制，模拟斜扳手法、坐位旋转手法和牵扳手法三种手法治疗时的状态种手法治疗时的状态。
研究结果为斜扳手法和坐位旋转手法髓核内压力明显升高明显升高，，牵扳手法髓核内压力降低和轻度升高；；三种手法在神经根与椎和轻度升高间盘之间有一位移间盘之间有一位移，，腰椎小关节内应力低于关节内骨折的限度。
力低于关节内骨折的限度。
第二部分为应用三维有限元模型研究模拟腰部推拿手法和腰椎牵引条件下腰椎内部结构变化件下腰椎内部结构变化。
所采用的为ABAQUS6.11有限元软件建立方法使用用ABAQUS6.方法使腰椎L4L4、、5有限元模型。
分别模拟斜扳手法斜扳手法、、坐位旋转和牵扳手法以及腰椎牵引的条件。
所得的结果为模拟腰椎牵引的条件手法作用时椎间盘内髓核内压力坐位旋转手法最高位旋转手法最高，，牵扳手法最低为负值。
三种手法小关节合力无明显差别；斜扳手法和坐位旋转手法外层纤维环应力最大，，牵扳手法内层纤维纤维环应力最大环应力最大，，三种手法在椎间盘的后环应力最大外侧均有位移。
