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学生健康档案卡
学生姓名 性别 出生年月日
班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名 父
联系电话
母
其他监护人 联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注 精品文档
特 别
说 明 尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特
殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.
请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管
与使用这些信息。 精品文档
建卡学校： 建卡时间： 年 月 日
家长签字 精品文档
建卡学校： 建卡时间： 年 月 日
学生心理健康档案卡
1．基本情况
姓名 班级 性别 出生年月
民族 籍贯 学习情况 健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2．家庭情况
称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长 个性
特点 你对他(她)的喜爱程度
喜爱 较
喜爱 无
所谓 不
喜爱
父
母
3．学习经历
起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度
喜欢 较
喜欢 一般 不太
喜欢 不
喜欢
4．成功与失败经历
成功经历 序号 时间 事 件
1
2
3
4
失败经历 1
2
3
4
5.自我评价
很好 较好 一般 较差 很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
6.困惑与烦恼
教师：
中学学生体质健康档案表学校： 建档日期： 年 月 日学生基本资料编号：姓名 性别 民族 出生年月日： 年 月 日身分证号码： 年级 班级 籍贯： 省 县（市区） 乡（镇） 村（居委会） 组。通讯地址： 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 其它监护人： 联系电话： 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病□ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称 年 月 日□仍治疗中□己痊愈
□ 手术史 手术名称： 年 月 日□仍治疗中□己痊愈□ 药物或食物过敏史 □ 过敏药物及食物名称： 学生健康史 二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。未做选择视为无病史。□ 残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
学校学生健康档案卡
建档日期： 年 月 日
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：
班级： 班主任： 电话：
目前健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病：□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核
□小儿麻痹症 □其它：________________________
是否独生子女: □是 □否 同胞人数： 人， 其中：兄 弟 姐 妹
家庭
情况 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
特殊情况：
生活
与
学习 目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它：
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂
其它：
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动： 课外学习(补习)：
学习成绩：□优秀 □良好 □一般 □较差
其
它
说
明
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. 学生心理健康档案卡
个
人
简
介 姓名 性别 出生年月
籍贯 民族 爱好特长
年级 班级 性格
身
体
状
况 血型 生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口 家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况 学习成绩 担任班干情况
学习态度 业余活动
睡眠状况 精神状况
交际
水平 与同学关系
与老师关系
谈话简述 （主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估 主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
