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. 学校学生健康档案卡
建档日期： 年 月 日
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：
班级： 班主任： 电话：
目前健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病：□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核
□小儿麻痹症 □其它：________________________
是否独生子女: □是 □否 同胞人数： 人， 其中：兄 弟 姐 妹
家庭
情况 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
特殊情况：
生活
与
学习 目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它：
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂
其它：
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动： 课外学习(补习)：
学习成绩：□优秀 □良好 □一般 □较差
其
它
说
明
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中小学生心理健康档案卡
建档日期： 年 月曰
姓名: 性别： 出生： 年 月曰 民族： 籍贯：
入学时间： 班级：
□很差
目前健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差
曾患特殊疾病：□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核
□小儿麻痹症 □其它：
是否独生子女：□是 □否 同胞人数： 人, 其中：兄 弟姐妹
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
家 母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
庭 目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家 □住校
情 其它：
况 环境：□独用房间 □共用房间□宽敞□拥挤 □安静□嘈杂
其它：
成 长
经 历
学 习
生 活
人 与父母的关系：
人际关系状况 与教师的关系：
与同学的关系：
页眉内容
附表1
国家学生体质健康标准登记卡（小学一～四年级样表）
姓 名 性 别 民 族
班 号 学 号 出生日期
一年级 二年级 三年级 四年级
指标
（项目） 成绩 得分 等级 指标
（项目） 成绩 得分 等级 指标
（项目） 成绩 得分 等级 指标
（项目） 成绩 得分 等级
身高标
准体重 身高标
准体重 身高标
准体重 身高标
准体重
奖励得分
学年总分
等级评定 页眉内容
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章 年 月 日
附表2
国家学生体质健康标准登记卡（小学五～六年级样表）
姓 名 性 别 民 族
班 号 学 号 出生日期
五年级 六年级 毕业年级
指标（项目） 成绩 得分 等级 指标（项目） 成绩 得分 等级 得分 等级
身高标准体重 身高标准体重
肺活量体重指数 肺活量体重指数
页眉内容
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章 年 月 日
附表3
国家学生体质健康标准登记卡（初中样表）
姓 名 性 别 民 族
班 号 学 号 出生日期
一年级 二年级 三年级 毕业成绩
指标（项目） 成绩 得分 等级 指标（项目） 成绩 得分 等级 指标（项目） 成绩 得分 等级 得分 等级 页眉内容
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级）
学 校
姓 名 性 别 学 号
班 级 民 族 出生日期
单项指标 一年级
单项指标 二年级
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2） 体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升） 肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒） 50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米） 坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次） 1分钟跳绳
（单位：次）
标准分 标准分
加分指标 成绩 附加分 加分指标 成绩 附加分
1分钟跳绳
（单位：次） 1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分 学年总分
等级评定 等级评定 体育教师签字 体育教师签字
班主任签字 班主任签字
家长签字 家长签字
学校签章：
年 月 日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级）
学 校
姓 名 性 别 学 号
班 级 民 族 出生日期
单项指标 三年级
单项指标 四年级
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2） 体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升） 肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒） 50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米） 坐位体前屈
（单位：厘米） 1分钟跳绳
（单位：次） 1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次） 1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分 标准分
学生心理健康档案卡
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 学生心理健康档案卡
个
人
简
介 姓名 性别 出生年月
籍贯 民族 爱好特长
年级 班级 性格
身
体
状
况 血型 生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口 家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况 学习成绩 担任班干情况
学习态度 业余活动
睡眠状况 精神状况
交际
水平 与同学关系
与老师关系
谈话简述 （主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估 主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
