安全文明措施费支付申请表

工程名称费用总额形象进度及支付比例□开工前预付30% □主体结构一半进度付50% □工程主体完工付20%申请支付费用（大写） ￥：□开工前在施工组织设计文件中已制定相应的安全防护、文明施工措施及专项施工方案。并完成了安全监督登记手续。□工程已达到申请支付形象进度。□经自查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求及合同内容。项目经理（签名） 安全机构负责人(签名) （单位公章） 年 月 日□形象进度属实。□经检查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求。总监理工程师（签名） （单位公章） 年 月 日□申请程序符合要求。□签名及公章已核对，符合。检查验收：□合格 □不合格该工程（有，无）有关安全防护、文明施工方面的不良记录。审查意见：

审查人：科室意见：

单位负责人：

（单位公章） 年 月 日安全防护、文明施工措施费支付申请表

施工单位

监理单位

建设主管部门审查意见 月 日

1 建筑工程安全防护、文明施工措施费支付申请表

编号：

工程名称 安徽天威羊绒制品有限公司4#厂房 建设单位 安徽天威羊绒制品有限公司

监理单位 阜阳市龙元建设监理公司 施工单位 安徽方圆建设有限公司

建设单位代表 耿万民 总 监 常学明 项目经理 张洪广

结构、建筑面积、层数 钢混结构 3550M2 壹 层 形象部位 基础

开工日期 2011年4月10日 竣工日期 2011年8月1 日

总包合同造价 161.90万元 安全防护、文明施工措施费 24285.00元

安全防护、文明施工措施费投入明细

类别 项目名称 投入费用 验收情况

文明

施工

与

环境

保护 安全警示标志牌

现场围挡

五板一图

企业标志

场容场貌

材料堆放

现场防火

垃圾清运

临时

设施 现场办公

生活设施

施工

现场

临时

用电 配电

线路

配电箱

开关箱

接地保护

装置 2

1. 本表一式五份，分别存于建筑安全监管部门、建设单位、施工单位、监理单位和财务部门。

2. 施工单位按照安全防护、文明施工措施费使用计划，认真填写支付申请表，由建设单位、监理单位签字确认，持此表到建筑安全监管部门办理相关支付手续。 类别 项目名称 投入费用 验收情况

安

全

施

工 临

边

洞

口

交

叉

高

处

作

业

防

护 楼板、屋面、阳台等临边防护

通道口

防护

预留洞口

防护

电梯井口

防护

楼梯边

防护

垂直方向交叉

作业防护

高空

作业防护

其他

先予支付安全防护、文明施工措施费合计 7285.5元

安全防护、文明施工措施费剩余 16999.5元

施工单位验收意见

项目经理签字：

安全文明措施费支付协议

发包方（甲方）：

承包方（乙方）：

一、为了保证工程安全顺利进行，根据《四川省建设工程安全文明施工费计价管理办法》的规定，甲乙双方建设工程安全文明施工费协商一致，特签订本协议书。

二、安全文明施工费的计取及支付

1、根据《四川省建设工程安全文明施工费计价管理办法》规定，按2009清单取费，安全文明施工费基本费率金额见下表：

项目名称 定额人工费 环境保护费（0.5%） 文明施工费（6.5%） 安全措施费（9.5%） 临时设施费（9.5%） 安全文明施工基本费率总计

三水厂（二期）安装工程

2、安全文明施工费的支付计划：

（1）、合同签定15日后发包人支付安全文明施工基本费率总价的70%，即￥ 元（大写： ）

（2）、安装工程量达到100%时支付安全文明施工基本费率总价20%，即￥ 元（大写： ）

（3）、工程完工支付安全文明施工基本费率的10%，即￥ 元（大写： ）

（4）、工程竣工验收合格后，承包人凭《建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表》办理竣工结算；承包方不能出具《建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表》的，承包方不得收取安全文明施工费。

甲方 : 乙方：

（签字盖章） （签字盖章）

签订日期： 年 月 日

安全文明措施费支付申请表

申请单位：XXX公司

申请日期：XXXX年XX月XX日

申请人姓名：XXX

联系电话：XXX

申请项目：安全文明措施费支付申请

申请事由：

本公司XXX项目工程计划于XXXX年XX月XX日开始施工，为确保项目施工过程中的安全性和文明施工，按照相关法律法规的要求，特向贵单位申请支付安全文明措施费，以保障施工现场的安全和环境保护工作。

申请内容：

1.施工安全设施的搭建和维护费用；

2.现场作业人员的安全培训费用；

3.安全警示标识的制作和安装费用；

4.施工现场环境卫生清理费用；

5.其他与安全文明施工相关的费用。

费用明细：

1.施工安全设施的搭建和维护费用：共计XXXX元；

2.现场作业人员的安全培训费用：共计XXXX元；

3.安全警示标识的制作和安装费用：共计XXXX元；

4.施工现场环境卫生清理费用：共计XXXX元；

5.其他与安全文明施工相关的费用：共计XXXX元。

费用总计：XXXX元。

申请理由：

1.施工安全设施的搭建和维护费用：在工程施工过程中，为确保作业人员的安全，需要搭建临时安全通道、安全网、防护栏杆等设施，并进行定期维护保养，以降低施工中发生事故的风险。

2.现场作业人员的安全培训费用：为提高现场作业人员的安全意识和应急处置能力，需要进行相关的安全培训，包括危险源识别与防范、施工安全操作规程等培训内容。

3.安全警示标识的制作和安装费用：为方便作业人员理解和遵守施工现场的安全规定，需制作和安装相应的安全警示标识，如禁止吸烟、安全出口等标识，以提升施工场所的安全性。

4.施工现场环境卫生清理费用：为维持施工现场的整洁和卫生，减少环境污染以及对周边居民的滋扰，需要进行定期的清理工作，包括垃圾清理、扬尘控制等。

5.其他与安全文明施工相关的费用：根据具体工程的特点和要求，可能还会出现其他与安全文明施工相关的费用，如应急设备的购置、专业安全监测的费用等。