安全生产防护、文明施工措施费用支付申请表

表格目录(施工单位用)

序号 表格编号 表 格 名 称 备 注

1 A1 工程开工/复工报审表

2 A2 施工组织设计（方案）报审表

3 A3 施工单位资格报审表

4 A3-1 特种作业人员资格报审表

5 A3-2 分包单位资格报审表

6 A4 报验申请表

7 A5 工程款支付申请表

8 A6 监理工程师通知回复单

9 A7 工程临时延期申请表

10 A8 费用索赔申请表

11 A9 工程材料/构配件/设备报审表

12 A9-1 数量清单

13 A9-2 自检记录

14 A10 工程竣工报验单

15 A11 报审表

16 A12 验收核查表

17 A13 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

18 A14 安全生产管理制度备案登记表

19 A15 危险性较大工程确认报审表

20 C1 监理工作联系单

21 C2 工程变更单

22 C3 会议签到表

23 C4 签收单

24 C5 分部(子分部)工程质量验收记录

25 C6 分项工程质量验收记录

A1 工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司

我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、开工报告

2、证明文件

承包单位（章）

项 目 经 理：

-来源网络，仅供个人学习参考 工程安全防护文明施工措施项目清单表

填报单位：年月日

类别 项目名称 预算（万元） 计划工期 决算（万元） 实际完成工期

文明施工与

环境保护 安全警示标志 现场围挡 五板一图 企业标志 场容场貌 材料堆放 现场防火 垃圾清运 宣传栏、环保及不扰民措施

临时设施 现场办公生活设施

施工现场临时用电 配电线路 配电箱开关箱 接地保护装置 现场变配电装置

安全施工 临边洞口交叉高处作业防护 楼层、屋面、阳台

等临边防护

通道口防护 预留洞口防护 电梯井口防护 楼梯边防护

垂直方向交叉作业防护 高空作业防护 基坑、卸料平台防护

其它 安全防护用口 机械设备防护 中小型机械防护

垂直运输设备防护

专家论证审查 应急救援预案 非正常情况施工

统计员：安全员：项目负责人：

-来源网络，仅供个人学习参考 大理创新工业园区建筑工程安全防护、文明施工措施费支护申请表

编号：

工程名称

费用总额

形象进度及

支护比例 □开工前预付40%□工程主体完工付40%

□工程竣工付20%

申请支付费用

□现象进度属实：

□施工、建设和监理方对照建筑工程安全防护文明施工项目清单实施情况，同意支付该阶段安全防护文明施工措施费%。

施工单位（公章）：

法人（或负责人）：

日期：

监理单位（公章）：

法人（或负责人）：

日期：

建设单位（公章）：

法人（或负责人）：

日期：

建设主管部门（公章）：

负责人：

日期：

建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表

石嘴山市建筑工程安全监督站：

（施工单位）承建的

工程，经本地区建设工程造价管理机构核定的工程安全防护、文明施工措施费共计人民币 元（大写： ）。该工程安全防护、文明施工技术措施（专项施工方案）经工程监理单位审查，符合工程建设强制性标准、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）等有关规定要求，工程施工现场的完全防护及文明施工达标，经工程所在地的安全监督机构对工程施工现场的安全评价。

根据施工合同约定及有关规定，现申请支付安全防护、文明施工措施费合计人民币 元（大写： ）请予审批。

施工单位申请意见

（签章）

年 月 日 监理单位审查意见

（签章）

年 月 日

建设单位审查意见

（签章）

年 月 日 安全监督机构审批意见

（签章）

年 月 日

注：本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份 建设工程安全防护、文明施工措施费用支付费

编号：

工程名称

建设单位

施工单位

工程地址

开工日期 竣工日期

工程造价 核定金额

：（施工单位）

根据你单位提出的《建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付费》及《建筑工程安全防护、文明施工措施费用核定单》，按照《宁夏回族自治区建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付和使用管理办法》及相关文件。现批准支付该建设工程安全防护、文明施工措施费用共计人民币元（大写） 。

安全文明施工措施费申请书

施工单位全称

收款人全称

开户银行帐号

本工程现已施工至阶段，根据有关规范、规定要求，工程安全文明

施工措施如下：（具体做法、数量，是否符合评价标准要求）

根据上述施工情况，经自检，我单位认为本工程安全文明施工符合有关规范、规定及《晋

江市房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用及劳保费支付计划书》要求，现申

请领取第期安全文明施工措施费元及第期劳保费元，共人民币元。

请予审核批准。

施工单位项目负责人：（公章）项目总监意见：（公章）

年月日

检查人员意见：

年月日

年月日 监督组组长意见：

年月日

局领导意见：

年月日

建设单位项目负责人意见：

公章）

年月日

本表与响应阶段安全生产条件评判表一式两份报监督站。

晋江市工程施工现场安全生产条件评判表

第一阶段：施工现场安全生产条件评判通过至工程开工前，申请核拨安全文化施工措施费用50%，评判标准:申请单位(施工单位)盖印:

序

号

项目评价标准施工单位自评

1、在市区主要路段围档高度不低于2.5米，其他路段不低于1.8米。

2、施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，并根据地质、气候、围挡材料进行1围档封闭设计与计算，确保围挡的稳定性、安全性。 3、围挡的用材应坚固、稳定、整洁、美观，宜选用砌体、金属材板等硬质材料，市区围挡采

用砌体必须粉刷、美化。

1、施工现场应当有固定的出入口，出人口处应设置大门。

2、施工现场的大门应安稳美观，大门上应标有企业称号或企业标识,并设置七牌一图（包括工2大门及图牌程概况牌、严重危险源公示牌、消防守卫牌、安全生产牌、文化施工牌、入场须知牌、修建工

人维权须知、施工现场总平面图）。

3、出人口处应当设置专职门卫守卫职员，制订门卫办理制度。

3施工现场

1、出入口、主要施工道路、施工操作场地必须硬化。

2、工地出入口应设置洗车台、冲洗设备、沉淀池。

1、现场临时设施应有设计图纸并按设计图纸施工，符合结构安全、防火安全、清洁卫生条件