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高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识（2022）要点高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。
二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。
然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。
高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。
降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。
因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
一、高血压合并冠心病的流行病学高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压。
中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。
我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。
二、高血压与冠心病的发病机制（1）遗传因素：（2）血流动力学因素：（3）神经体液机制：（4）氧化应激：三、高血压合并冠心病患者风险评估（一）血压评估1. 诊室血压评估：2. 家庭血压评估：3. 动态血压评估：【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。
血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。
（二）心血管风险评估1. 高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。
因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。
2. 高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。
四、高血压合并冠心病患者的降压目标（一）指南目标值推荐【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低60mmHg，静息心率宜控制在55～60次/min。
高血压精准化诊疗中国专家共识（完整版）中国医师协会心血管内科医师分会组织我国心血管和高血压领域专家联合编写了这部《高血压精准化诊疗中国专家共识(2024版)》,该共识对高血压精准化诊疗的定义、精准化诊断、精准化治疗及精准化管理等问题提出了建议,并介绍了实施高血压精准化治疗新技术及研究进展。
精准医疗模式是指整合应用现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能与疾病本质，系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践，以高效、安全、经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。
1、高血压精准化诊断1.1血压的精准测量准确测量血压是高血压诊断、治疗和管理的基石，不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。
血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量，而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。
诊室外血压测量包括动态血压测量(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)和家庭血压测量(home bloodpressure measurement，HBPM)。
目前诊室血压(office blood pressure，OBP）仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。
无人值守的诊室血压测量(unattended office blood pressure measurement）接近家庭血压，已经在收缩压干预试验(systolic blood pressureinterventiontrial,SPRINT）中得到应用。
1.2继发性高血压诊断继发性高血压是具有明确病因的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，继发性高血压可被治愈或明显缓解。
因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。
继发性高血压筛查对象：详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步，如询问患者病程，特殊嗜好及睡眠状况等。
县域高血压分级诊疗技术方案（2022 ）要点高血压是最常见的慢性病之一,也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。
实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。
降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理,可明显减少脑卒中及心血管事件。
本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。
—、县域不同医疗机构功能定位（-）村卫生室。
村卫生室负责开展高血压相关健康教育,筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。
（二）乡镇卫生院。
参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。
1. 病史米集。
2. 体格检查。
3. 实验室检查。
4. 高血压的危险分层。
表4高血压的危险分层表（其他心血管危险因素和疾病史〃血压水平〃危险度）无其他心血管危险因素和疾病史//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89//SBP140-159 和（或）DBP90~99〃低危//SBP160-179和（或）DBP100-109//中危//SBP>180ffi （或）DBP110//高危1〜2个其他危险因素//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃低危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃中危// SBP160-179 和（或）DBP100-109 //中高危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危>3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃中/高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃高危//SBP160-179 和（或）DBP100~ 109 〃H危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危临床并发症或CKDZ4期，有并发症的糖尿病/SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃高/很高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃很高危//SBP160 ~ 179 和（或）DBP100 ~ 109 〃很高危//SBP＞180 和（或）DBP110//很高危有无其他心血管危险因素：1. 高血压（1~3级）男性＞55岁，女性＞65岁2. 吸烟或被动吸烟血脂异常[总胆固醇＞5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.4mmol/L , 高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L]3. 糖耐量受损餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）4. 腹型肥胖：腰围男性＞90cm ,女性＞85cm或者BMI＞28kg/m2早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜ 50岁）5. 同型半胱氨酸＞15|jmol/L是否存在靶器官损害1. 左心室肥厚（心电图：Sokolow-Lyon电压＞3.8mV或Cornell乘积＞244mV*ms ;超声心动图左心室的重量指数：男＞115g/m2 ,女Z 95g/m2 ）颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度20.9mm或动脉粥样斑块2. 蛋白尿和（或）血肌奸浓度轻度升高：男性115 ~ 133pmol/L ,女性107 ~ 124pmol/L是否并存临床疾病脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）1. 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纤颤）糖尿病［新诊断：空腹血糖＞7.0mmol/L ;餐后血糖＞11.1mmol/L ;已治疗但未控制:糖化血红蛋白Z6.5%]肾脏疾病（血肌酉干浓度升高：男性2133叩。
高血压急症的诊治要点一、前言高血压急症是急诊科常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。
根据文献报道，我国有高血压患者约 1.6 亿，约 1%～2% 会发生高血压急症。
高血压急症发病急，预后差。
如未经及时救治，部分重症患者 12 个月内死亡率达 50% 。
（一）血压水平分类（幻灯 3 ）图表显示的是 2010 年的中国高血压防治指南中提出的血压水平分类。
1. 正常血压：收缩压 <120 mmHg , 并且舒张压 <80 mmHg.2. 正常高值：收缩压 120-139 mmHg ，和 / 或舒张压 80-89 mmHg 。
3. 若收缩压≥ 140mmHg ，和 / 或舒张压≥ 90mmHg ，则认为是高血压。
（ 1 ） 1 级高血压（轻度）：指收缩压 140-159 mmHg ，和 / 或舒张压在 90-99 mmHg 。
（ 2 ） 2 级高血压（中度）：指收缩压 160-170mmHg ，和 / 或舒张压 100-109mmHg 。
（ 3 ） 3 级高血压（重度）：指收缩压≥ 180mmHg ，和 / 或舒张压≥ 110mmHg 。
4. 单纯收缩期高血压：舒张压正常，和收缩压≥ 140 mmHg 。
当收缩压和舒张压分属于不同级别事，以较高的分级为准。
例如某人血压为 165/89 mmHg ，则血压应属于 2 级高血压。
（二）定义1. 高血压急症（ Hypertensive emergencies ）（ 1 ）定义：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（ BP>180/120mmHg ），并伴发进行性靶器官损害。
（ 2 ）通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
（ 3 ）临床常见类型包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫。
（ 4 ）需要注意的是，血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。
例如说常见的妊娠高血压合并子痫时，患者的症状可能很重，病情也很危重，但血压水平并不一定特别高。
老年人血压状况监测调查及应对措施发布时间：2022-10-28T05:19:20.435Z 来源：《护理前沿》2022年17期作者：林淳郑妍[导读] 通过对某市区老年人血压状况进行监测和调查，根据实际问题提出具体应对措施。
林淳郑妍揭阳市人民医院广东揭阳 522000【摘要】目的：通过对某市区老年人血压状况进行监测和调查，根据实际问题提出具体应对措施。
方法：研究时段为2021年8月-2021年10月，研究对象为随机抽取78位老年高血压市民，用自制访谈表对血压监测状况进行调查，并给予指导，随访2个月，比较指导前后的血压测量正确率与血压测量频率。
结果：指导后市民的血压测量正确率高于指导前，1个月血压测量次数高于指导前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论：老年人血压状况监测情况不佳，依从性偏低，应及时采取健康宣教，通过免费测血压重视血压监测，并指导掌握正确测血压方法。
【关键词】老年人；血压状况；监测；措施高血压是以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能性或器质性损害的临床综合征。
作为最常见的慢性病，高血压同时是心脑血管病最主要的危险因素[1]。
通过测量血压，能够使市民知晓自己的血压是否升高以及是否需要管理，让已经诊断高血压的患者知晓自己的血压是否已经得到有效控制。
对此，对某市区老年人血压状况进行监测和调查，根据实际问题提出具体应对措施。
1 对象和方法1.1对象研究时段为2021年8月-2021年10月，研究对象为随机抽取78位老年高血压市民，其中男性16名，女性62名，年龄61-78岁，均值（65.15±1.12）岁，血压水平：收缩压125-213mmHg，均值（157.84±0.98）3mmHg；舒张压77-130mmHg，均值（103.24±0.67）mmHg。
纳入标准：①年龄＞60岁；②自愿参与研究；③获得医学伦理会同意；④参照《中国高血压防治指南:2010年修订版》[2]，确诊为高血压。
2022老年高血压诊治研究要点（全文）我国老年高血压患病率呈现逐年上升趋势。
老年高血压以收缩压升高、脉压差增大、血压昼夜节律异常等为临床特点；同时老年人往往因合并多种疾病，同时服用多种药物，可致药物的相互作用。
随着增龄和疾病的进展，可能出现心功能不全及其他靶器官损害。
近年来一些新的老年人高血压的研究及药物治疗研究陆续发表，对老年高血压的诊治提出了新的思路，提供了新的治疗途径。
1 老年高血压的治疗目标探讨随着人口老龄化，老年高血压人数不断增加，高血压诊断是否随年龄不同而改变？血压控制标准是否也随年龄的不同而改变？近年发表的一系列研究探讨了这一问题，认为更积极的血压控制，可使心血管事件发生率进一步降低。
2021年Lancet发表的一篇荟萃分析[1]，对药物降压治疗预防心血管疾病和死亡的年龄分层和血压分层效应进行探讨。
文章共纳入51项随机对照研究的358 707例患者，年龄为21~105岁。
根据入组年龄分为5组：<55岁、55~64岁、65~74岁、75~84、≥85岁；研究采用不同降压药物和对照药物治疗。
血压变化以每升高10 mmHg为标准，收缩压从<120 mmHg至≥170 mmHg，舒张压从<70 mmHg至≥110 mmHg 分组。
研究终点为发生心脑血管事件。
结果提示无论基线高血压水平如何，进一步降低血压在各年龄组均有获益。
药物治疗组的主要心血管事件均低于对照组，除≥85岁组这一效果在不同年龄组均明显可见。
研究还提示在提高生活质量方面，各组也无显著差别。
该荟萃分析的结论：随着基线年龄的增加，事件发生率增加；在所有年龄组中，干预组的事件发生率均低于对照组；基线≥85岁人群的参与者和事件数量较少。
图1各组的收缩压每降低5 mmHg的主要心血管事件发生率比较[1] 2020年JAMA发表的SPRINT研究[2]，评估与标准血压控制相比强化血压治疗的剩余寿命和潜在生存收益。
研究随机纳入9 361例患者，平均年龄68岁，均为心血管病高风险者，但无糖尿病和既往卒中史，分别给予标准降压治疗(<140 mmHg)和强化治疗(<120 mmHg)。
强化与标准血压控制的获益范围为6个月至3年。
结果提示，50岁患者强化治疗的估计生存期为37.3年，而标准治疗为34.4年，差异为2.9年(95%CI：0.9~5.0年，P＝0.008)；65岁以上患者，强化治疗的生存期为24.5年，标准治疗为23.3年，差异为1.1年(95%CI：0.1~2.1年，P＝0.03)。
绝对生存期获益方面，强化降压与标准降压治疗收益随着年龄的增长而减少，但相对收益一致(4%~9%)。
该研究结论为在高心血管风险者，强化血压控制可延长预计生存期6个月至3年(但不包括糖尿病患者)。
SPRINT 的分析支持强化血压控制对生存的益处，尤其是在有风险的中年患者中。
2021年NEJM发表了SPRINT试验主要结果的最终报告：对于心血管事件风险增加的患者，经平均随访3.33年，强化降压治疗与标准治疗相比，可降低致死性和非致死性心血管事件以及全因死亡率。
研究同时发现，一些不良事件在较低的血压目标下发生得更频繁，试验结束后的随访观察提示心力衰竭在强化治疗组出现较多[3]。
今年我国阜外医院发表了STEP研究[4]。
这是一项多中心、随机、对照试验，涉及中国42个临床中心的8 511例老年高血压患者(60~80岁)。
这些患者随机进入强化治疗组(收缩压目标为110~130 mmHg)或标准治疗组(目标为130~150 mmHg)。
主要终点是卒中、急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡的复合终点结局。
结果显示，中位随访3.34年，期间主要心血管事件的发生在强化治疗组有147例患者(3.5%) ，标准治疗组为196例(4.6%)(HR＝0.74，95%CI：0.60~0.92，P＝0.007)。
另外，除了低血压的发生率在强化治疗组中更高之外，两组的安全性和肾脏结局的结果无统计学差异。
结论为在老年高血压患者中，收缩压目标为110~130 mmHg的强化治疗导致心血管事件的发生率低于目标为130~150 mmHg的标准治疗。
这一研究具有重要的意义，是国人的重要临床研究证据，对既往的降压目标提出挑战，在接受高血压治疗的老年患者中，或许应当将收缩压的目标低于130 mmHg，以获得更好的预后。
对于强化降压治疗，数项随机对照试验及其荟萃分析的其他年龄分层分析也显示，老年人的功能状态、身体健康或生活质量没有恶化。
至于对老年人认知功能恶化和低血压的担忧，尚未在随机试验中得到证实。
但目前的研究还存在一些尚不明确处，如对于85岁以上老年人的高血压治疗目标，对合并糖尿病或有过脑卒中史患者强化降压的益处等，研究证据并不充分，另外还需要考虑心力衰竭的发生风险。
因此，老年降压靶目标的研究和讨论仍将继续，个体化的处理老年高血压，尤其是上述几种情况，仍是临床医生应当关注的。
2 老年高血压药物治疗探索老年高血压以收缩压升高为主且脉压差增大。
据统计，我国老年单纯收缩期高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.2%[5]。
这与年龄增长导致大动脉弹性下降，动脉将硬度增加，压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能反应性降低相关。
同时，由于血压调节能力下降，老年人体位性低血压多见，血压波动较大，且餐后低血压、血压昼夜节律异常也并不少见。
老年高血压的另一显著特点为常伴有多种危险因素及相关合并症。
数据显示，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%[6]。
另外，老年人多重合并用药及假性高血压也不容忽视。
由于老年高血压的这些特点，在治疗中有其特殊性。
近期有些新药用于临床。
2.1 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i)SGLT2i主要通过抑制尿糖重吸收，增加尿液渗透压，发挥渗透性利尿作用降低血容量，同时还通过排钠、降低体重等降低血压[7]。
同时也有益于心力衰竭患者的治疗。
从理论上看老年、糖尿病、高血压和心力衰竭常相伴，SGLT2i在此人群中将会有很好的应用前景。
2017年，Baker等[8]的一项荟萃分析纳入了6项随机对照研究(2 098例)，结果显示，SGLT2i 显著降低了24 h动态收缩压(-3.76 mmHg，95%CI：-4.23~-2.34 mmHg)及舒张压(-1.83 mmHg，95%CI：-2.35~-1.31 mmHg)。
2018年，日本进行的SACRA研究[9]观察了132例老年糖尿病伴高血压的患者，使用常规降压治疗基础上，随机加用恩格列净10 mg(68例)或安慰剂(63例)。
观察至第12周时，治疗组与安慰剂组相比，日间收缩压(-9.5 mmHg比-3.9 mmHg)、舒张压(-4.3 mmHg比-1.6 mmHg)及24 h动态血压(-7.7 mmHg比-2.9 mmHg)均有显著下降。
说明该类药物在老年人中的有效降压作用，尤其对于亚洲人群以及老年人，SGLT2i有着较大的降压幅度。
作者分析其机制认为，SGLT2i的有效性可能与亚洲人群营养结构及老年人血压容量负荷敏感性相关。
2.2 沙库巴曲缬沙坦钠沙库巴曲缬沙坦钠是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)，缬沙坦通过抑制血管紧张Ⅱ的Ⅰ型受体来抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteron system，RAAS)的异常激活，从而降低外周血管阻力，并通过抑制血管收缩和醛固酮分泌减少水钠潴留。
脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可降解包括利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素等血管活性肽。
沙库巴曲通过抑制脑啡肽酶增强上述血管活性肽作用，使血管舒张、尿量增加，降低前后负荷从而降低血压[10]。
它不仅有利于心力衰竭的治疗，也是一类新的抗高血压药物。
一项多中心、双盲、随机对照研究[10]纳入了454例受试者，年龄≥60岁，诊断为收缩期高血压，且脉压>60mmHg，比较每日采用ARNI(200 mg)和奥美沙坦(20 mg)的作用。
经12周治疗，显示相较于对照组，ARNI可多降低中心动脉压达 3.7 mmHg(95%CI：-6.4~-0.9 mmHg，P＝0.01)，提示ARNI在老年人的高血压治疗中可能具有优势。
另一项随机对照研究也是以奥美沙坦作为对照，观察588例收缩期高血压老年患者的治疗效果，得出同样的结果[11]。
目前ARNI已被批准抗高血压的适应证。
2.3 肾素抑制剂肾素是肾小球旁器分泌的一种蛋白水解酶，以无活性的酶原形式分泌，称肾素原，其后能转变为有活性的肾素，后者可水解血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ(angiotensin Ⅰ，AngI)。
AngI在血管紧张素转换酶的催化下转变为AngⅡ，从而发挥生理学活性。
肾素直接抑制剂可抑制RAAS上游途径，同时减少血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂引起的代偿性肾素活性。
早在本世纪初，就有数个肾素抑制剂治疗老年高血压的研究发表。
研究报道754例年龄≥65岁，收缩压为150~180 mmHg 的患者，将患者随机分配至阿利吉仑75 mg、150 mg、300 mg及安慰剂组，8周后，阿利吉仑组的患者平均收缩压/舒张压分别降低了13/5 mmHg、15/6 mmHg及14/7 mmHg，阿利吉仑对老年原发性高血压有较好的降压作用，同时体现出良好的耐受性[12]。
另一项随机对照研究[13]纳入355例老年高血压患者(年龄>65岁)，同样采用不同剂量阿利吉仑和赖诺普利10 mg组，结果显示各组疗效相当。
还有研究将阿利吉伦和雷米普利分别应用于平均年龄>72岁患者，研究样本量达900例，同样得到相同良好的结果[14]。
上述研究说明阿利吉仑作为老年高血压治疗药物具有较高的治疗前景及安全性，但对中国老年人高血压研究较少，有待进一步观察总结。
2.4 复方利血平氨苯蝶啶老年高血压控制率较低，药物依从性差是主要原因[15]。
研究表明，老年人往往存在认知功能下降及用药方案复杂等问题[16]，因此《中国老年高血压管理指南2019》[17]也推荐单片固定复方制剂用于老年高血压患者的起始及维持治疗。
复方利血平氨苯蝶啶片作为我国自主研发的单片固定剂量复方制剂，其主要成分为氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪及利血平，从基础降压、协同降压和中枢神经调节多个方面发挥降压作用[18]。
一项研究纳入老年单纯收缩期高血压患者共510例，将复方利血平氨苯蝶啶和其他类降压药比较，结果发现降压效果类似，而且未发现服用该药影响患者糖脂代谢及电解质等。
