社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁

儿童社区获得性肺炎诊疗现状解读摘要】社区获得性肺炎(CAP)是儿科临床常见疾病，在基层医院,小儿因呼吸道感染性疾病就诊占半数以上，住院患儿第一位是肺炎，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎。

其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异, 而且随着时间的推移不断变迁。

笔者参阅近年国内文献资料，对儿童CAP临床病原学变迁、诊疗现状、合理用药做了一些总结，希望能对基层临床有所帮助。

【关键词】儿童社区获得性肺炎病原学分布诊疗现状【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0376-03儿童社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康儿童在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质)炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。

据世界卫生组织(WHO)估计，全球5岁以下儿童肺炎的年发病1.5亿例次；据估计，全球每年约有400万例儿童死于肺炎，其中190万例是5岁以下儿童，且许多发展中国家的死亡病例没有医学诊断，肺炎死亡的实际数字要高很多[2]。

1.病原学分布既往国内外的资料均表明肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童CAP 的主要细菌病原。

近年来，随着抗生素的广泛应用，儿童CAP的细菌病因学发生了一些变化。

肺炎链球菌感染虽依然为主要病因，但侵袭性肺链引起的重症肺炎和坏死性肺炎(necrotizing pneumonia)增多，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)感染病例也日渐增多，革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌致CAP的发病率也有增加趋势[3]。

病因学变化也使肺炎的临床表现及治疗发生变化。

1.1 资料显示儿童CAP细菌感染以肺炎链球菌为首位病原菌; 病毒以呼吸道合胞病毒为首位。

多病原体混合感染常见，感染病原体与发病年龄有相关性。

1.1.1 王应建等[4]对28d至8岁间的CAP患儿病原微生物分布研究显示，细菌感染以肺炎链球菌为首位病原菌; 病毒病原体以呼吸道合胞病毒为首位; 肺炎链球菌合并呼吸道合胞病毒感染在小儿CAP混合感染中占首位。

社区获得性肺炎的诊治进展-V1
社区获得性肺炎的诊治进展
社区获得性肺炎（CAP）是指在社区、医院外或48小时内入院后发生
的肺部感染。

随着人们生活水平和医疗技术水平的提高，CAP的诊治也得到了不断的进步和改善。

以下列出CAP的诊治进展：
1. 病原体诊断：CAP的病原体有多种，包括细菌、病毒、真菌等。

传
统的病原体诊断主要依赖于培养、血清学等方法，但这些方法的准确
性和速度较低。

近年来，PCR技术不断更新，其诊断效果已逐步超过了传统方法。

2. 抗生素治疗：抗生素治疗是CAP的主要治疗方法，但目前CAP的病
原学已经发生了变化，导致一些细菌抗药性增强。

因此，在使用抗生
素时需要考虑细菌的敏感性，选择合适的抗生素。

3. 综合评估：CAP的治疗还需要综合评估患者的临床特征、病原体及
其药敏性、年龄和心脏状况等因素，制定合理的治疗方案。

由于CAP
的病情与患者身体状况有关，治疗方案应该因人而异，不能一概而论。

4. 加强预防：提高个人卫生、预防呼吸道感染、规范使用抗生素等都
是预防CAP的有效措施。

尤其是在流感等呼吸道传染病高发季节，加
强预防尤为重要。

综上所述，CAP的诊治进展主要包括病原体诊断、抗生素治疗、综合评估和加强预防等方面。

在CAP的治疗中，要根据不同患者的特点选择
合适的治疗方案，加强预防并把握时机进行治疗，这样才能更好地控
制CAP并提高患者的治愈率。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。

近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。

最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。

一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。

表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。

主要社区获得性肺炎细菌耐药变化
……
近年来肺炎链耐青霉素菌（PRSP）由19.4％上升至30％以上，其中高耐药菌株由8％上升到10％；耐阿奇霉素肺炎链耐药率由70％上升至80％。

肺炎链对大环类酯类抗生素耐药率我国远高于西方，对头孢克洛耐药率由16%－17％。

对头孢丙稀耐药率由9％升至14％以上。

流感嗜和非膜炎杆菌的产酶率虽轻微上升，但对头孢克罗，阿奇霉素仍十分敏感。

但氨苄青霉素（治疗流感嗜首选药之一）已有9－10％耐药。

这数字远低于北美30％，但来势相当猛。

头孢克罗对此菌所致肺炎疗效全球一直很好。

耐药机制可能是此药产生了β－内酰胺酶，也有少数由于蛋白改变，此类耐药菌对头孢克罗也耐药。

其他细菌在“细菌耐药”一节中已做介绍。

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·综述·社区获得性肺炎病原学及耐药现状研究进展胡月1王宇2刘景院3张福杰1【摘要】社区获得性肺炎（CAP）是亚洲成人病死的主要原因之一。

近年来，尽管诊断技术在不断进步，新型抗菌药物陆续上市，但CAP的发病率和病死率仍然较高。

不同研究中CAP病原菌分布各有不同，耐药情况也有所差异。

本文对社区获得性肺炎的病原学及耐药现状进行综述，为临床治疗提供参考。

【关键词】病原学；耐药；社区获得性；肺炎Etiology and antibiotic resistance of community-acquired pneumonia Hu Yue1, Wang Yu2, Liu Jingyuan3,Zhang Fujie1. 1Clinical and Research Center of Infectious Diseases, 2Pneumology Department, 3Departmentof Critical Care Medicine, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, ChinaCorresponding author: Zhang Fujie, Email: treatment@【Abstract】Community-acquired pneumonia (CAP) is a major cause of adult mortality in Asia. Inrecent years, despite the continuous advancement in diagnostic technology and the successive listing of newantibiotics, the incidence and mortality of CAP are still relatively high. In different studies, the distributionof pathogenic bacteria in CAP and the drug resistance varies. This article reviews the etiology and drugresistance of community-acquired pneumonia, and provides reference for clinical treatment.【Key words】Aetiology; Antibiotic resistance; Community-acquired; Pneumonia社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。

社区获得性呼吸道感染常见病原体的变迁1 社区呼吸道感染概述社区获得性呼吸道感染（CAPTI）指在医院外罹患的呼吸道感染，包括社区获得性肺炎（CAP）、慢性支气管炎急性发作、慢阻肺急性发作、急性或慢性扁桃体炎、咽炎及鼻窦炎等。

有研究报道，在日本肺炎链球菌是CAP的主要病原體。

在欧洲的CAP以肺炎链球菌、肺炎支原体居多。

在《新英格兰杂志》文献报道，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是引起AECOPD的常见病原菌。

我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，CAP的三个典型病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。

三个非典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。

由于病原体的分布不同，治疗CAP的方案分为两种：第一方案为喹诺酮类，第二方案β内酰胺类+大环内酯类。

治疗目的是既可以覆盖典型病原体，也可覆盖非典型病原体。

2 当前耐药情况监测概述病原体耐药问题已经成为全球严重的公共卫生问题之一，国际上公认应对耐药问题的策略：预防感染、针对性的耐药菌监测、抗菌药物的管理、及时诊断和有效治疗。

为了开展针对性细菌耐药监测，世界各地包括中国在内创建多个监测网站。

大型监测网如CHINET和CARSS较少针对呼吸道感染的病原体，特别是社区病原体耐药性的分析。

中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性监测网（CARTIPS）是我国唯一的连续多年多中心的针对成人社区呼吸道感染致病菌的耐药性监测。

3 社区呼吸道感染常见病原体耐药变迁CARTIPS监测结果显示：（1）肺炎链球菌对大环内酯类药物100%耐药，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性有上升趋势，喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变迁。

（2）流感嗜血杆菌对青霉素类+酶抑制剂及二代头孢菌素类药物耐药率呈上升趋势，喹诺酮类药物耐药率较低。

（3）卡他莫拉菌对各类抗菌药物耐药率均较低。

对二代头孢菌素类药物耐药率略呈上升趋势。

4 目前已知的耐药机制肺炎链球菌对β内酰胺类抗菌药物的可能耐药机制：（1）青霉素结合蛋白（PBPs）编码基因突变，PBPs具有酶活性，在细菌生长繁殖过程起重要作用。

社区获得性肺炎病原及耐药性变迁摘要目的：了解东莞地区社区获得性肺炎（CAP）的主要病原及耐药性变迁，为临床合理选用抗菌药物治疗CAP提供参考。

方法：2007～2010年收治546例CAP病例，对其进行病原检查及药敏试验，并对结果进行统计分析。

结果：入选病例546份共培养出病原菌610株，其中肺炎链球菌所占的比例在逐年减少，而肺炎克雷伯菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、非典型病原的感染呈上升趋势；革兰阴性杆菌对各种β-内酰胺类抗生素的耐药率呈逐年增高趋势，金黄色葡萄球菌对青霉素G、头孢噻吩和红霉素等耐药率也在逐年增高。

结论：CAP的病原及其耐药性随时间的推移而变迁，治疗时应综合考虑，并尽可能在病原学检查基础上有针对性地选择抗菌药物。

关键词社区获得性肺炎病原耐药性变迁AbstractObjective:To investigate the changes of pathogeny and resistance in community acquired pneumonia（CAP）in Dongguan city and provide evidence for rational using antibiotics.Methods:Pathogeny and resistance were checked and analyzed in 546 CAP cases in nearly 4 years.Results:610 bacterial strains were isolated from 546 CAP cases,among them the proportion of streptococcus pneumoniae was reducing,and klebsiella pneumoniae,acinetobacter,Staphylococcus aureus,atypical pathogens were growing up year after year.The rate of Gram-negative bacteria resistance to β-lactam antibiotics and Staphylococcus aureus resistance to penicillin G,cephalothin and erythromycin were in a growing trend.Conclusion:The pathogeny and resistance of CAP were changing,synthetic consider above-mentioned in treating CAP,and acording to the results of checked etiology to choose antibiotics as far as possible.KeyWordsCommunity acquired pneumonia;Pathogeny;Resistance;ChangesCAP是常见的社区感染性疾病，也是威胁人类健康的重要疾病之一，是世界上第6大致死原因［1］。

World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 V o1.18 No.51投稿邮箱：sjzxyx88@64·综述·0 引言社区获得性肺炎(CAP)是呼吸系统常见疾病，也是导致人类死亡及并症的主要原因。

从基层社区医生到重症监护室的医生，都会遇到CAP 患者。

尽管抗生素大量使用并不断有新的抗生素投入使用，但CAP 的发病率及病死率并没有下降趋势。

引起CAP 的病原体比较复杂，除了细菌、支原体外，病毒性肺炎开始受到关注。

然而，CAP 的病原谱不断变化，抗感染应基于准确的病原体诊断之上，由于微生物学检测尚未在大多数患者中快速实现，所以临床抗生素治疗仍然是经验性的覆盖可能的病原体。

近年来对在CAP 的诊治方面提出了新观点，现对CAP 的病原学及研究新进展作一综述。

1 CAP 的发病率及病死率CAP 在世界范围内病死率高[1]，以CAP 为代表的下呼吸道感染居全球范围内病死率第四位。

在美国感染性所致死亡疾病中居首位[2], 全球每年有大约320万人死于CAP，超过了其他感染性疾病，如括肺结核、艾滋病和疟疾等。

肺炎也是引起阿尔茨海默病，肺癌和慢性阻塞性肺病死亡的直接原因[3]。

在亚洲一项前瞻性多中心研究[4]中报道，CAP 在亚洲的死亡率高达7.3%，在美国，CAP 每年约有二百万[5]患者就诊，是住院最常见的原因之一。

英国每年住院治疗的CAP 患者占总人口数的0.1%以上,中欧和东欧国家CAP 的死亡率一般比西欧国家更高[6]。

我国上海地区研究[7]显示，成人CAP 年发病率为0.35%。

由此可见，CAP 发病率及病死率高，应引起全球学者重视。

2 CAP 的病原体的变迁引起CAP 的病原体比较复杂，常见病原包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌)、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌、鲍曼不动杆菌等）和非典型病原体（支原体、衣原体等）和病毒(包括流感病毒、小核糖核酸病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒)。